מחקרים בנושא הורדת הסוכר בדם – T2D 39

פוסט זה מוגש כשירות לציבור. הזכויות על התוכן שייכות לכותב של הפוסט המקורי. את הפוסט המקורי ניתן למצוא בכתובת הזאת.

תרגום: מיכל גביש.

עייפים מכל הויכוחים, ועדיין בטוחים ביתרונות הורדת רמת הסוכר בדם, המכונים הלאומיים לבריאות בארצות הברית מימנו מחקר שאפתני אקראי ומבוקר, שכלל למעלה מ-10,000 חולים, הנקרא "הפעולה לשליטה בסיכון למחלות לב בסוכרת" (ACCORD) כדי לחקור את היתרונות של בקרת גלוקוז אינטנסיבית. אחרי הכל, זה טיפול הסוכרת הסטנדרטי של כמעט כל רופא בעולם. כל תלמיד בבית ספר לרפואה הונחה להאמין שזו הגישה הטיפולית הטובה ביותר.

תמותה מוגברת עם בקרת גלוקוז אינטנסיבית

טיפול רפואי אינטנסיבי בהחלט הפחית את ה-A1C מ-7.5% ל-6.5%, ירידה גדולה ומשמעותית. נהדר, אבל זאת לא השאלה בה עסקנו. האם זה יוצר שינוי בריאותי? בטח יוצר. כאשר תוצאות המחקר יצאו בשנת 2008, היתה סערה תקשורתית.

למה? הטיפול האינטנסיבי הורג אנשים!

ועדת הבטיחות כפתה על סיום המחקר בטרם עת. זה היה לא אתי להמשיך בטיפול שעלול להיות קטלני. בניגוד מוחלט לציפיות, החולים המטופלים באופן אינטנסיבי גוועו מהר יותר בשיעור גבוה ב-22% מקבוצת הטיפול הסטנדרטי למרות, או אולי בגלל, ההתערבות. זה היה שווה מוות אחד נוסף עבור כל 95 חולים שטופלו. מהבחינה המוסרית אסור היה להמשיך, אם כי מחקר זה לא יכל לציין את הסיבות לתמותה המוגברת.

במקביל, פורסמו תוצאות הניסויים האקראיים של ADVANCE (פעילות בסוכרת ובמחלות כלי דם: Preterax ו-Diamicron Modified Release [תרופות]). שוב, הפחתתת רמת הסוכר בדם לא הצליחה לספק יתרונות ללב ולכלי דם, אם כי לפחות לא הייתה עלייה בתמותה.

מחקר ADVANCE . אין יתרונות CV לשליטת גלוקוז אינטנסיבית

לא כל ההתערבויות היו חסרות תועלת. מחקר ה-ADVANCE מצא כי תרופות להורדת לחץ דם הפחיתו את מחלת הלב וכלי הדם, כצפוי. תרופות מסויימות אכן הפיקו תועלת למטופלים, אך אלו שהורידו את רמת הגלוקוז בדם לא.

שני ניסויים מבוקרים אקראיים נוספים מיהרו לעקוב אחר תוצאות מאכזבות אלו. מחקר הסוכרת של משפחת וות'ן (VADT) מצא שתרופות להורדת רמת הסוכר בדם לא הניבו יתרונות משמעותיים למחלות לב, כליות או עיניים.

ניסוי הפחתת מקרים עם התערבות ראשונית של גלרגין (ORIGIN) טיפל בטרום סוכרתיים כבר מההתחלה באינסולין, מתוך תקווה להפחית את מחלות הלב. למרבה הצער, התשובה היא לא. לא הייתה ירידה במחלות לב, שבץ, מחלות עיניים או מחלות כלי דם היקפיים. לא היו יתרונות בריאותיים הניתנים למדידה. ניסיון נוסף עם סוג חדש של תרופות, מעכבי DPP4 רק אישר את חוסר היעילות של הורדת רמת הסוכר בדם כאסטרטגיה טיפולית.

TECOS / SAVOIR

ב-2006, ה-FDA אישר סוג חדש של תרופות להורדת רמת הסוכר בדם הנקרא מעכבי דיפפטידיל פפטידאז 4 (DPP4). אינקרטינים הם הורמונים המשתחררים בקיבה, אשר מגבירים את הפרשת האינסולין בתגובה לאוכל. מעכבי DPP4 חסמו את פירוק ההורמונים האינקרטינים ובכך העלו את רמת ההגברה שלהם. עם זאת, תגובת האינסולין לא היתה ממושכת ולכן, תרופות אלה לא גרמו לעלייה במשקל.

היו תקוות גדולות למעכבי DPP4 החדשים. תרופות אלו יכולות להוריד את רמת הסוכר בדם, עם סיכון נמוך להיפוגליקמיה וללא עלייה במשקל. מחקר SAVIOR שפורסם בשנת 2013, ומחקר TECOS פורסם בשנת 2015, בחנו שתי תרופות חדשות לטיפול בסוכרת מסוג 2.

אמנם לא היו שום חששות של בטיחות, אך התקווה שהם יצילו חיים נמוגה. לא היתה להן השפעה מגינה, למרות הורדת רמת הסוכר בדם. מחלות לב וכלי דם לא הושפעו בדרך זו או אחרת.

ניסויי ACCORD, ADVANCE ו-VADT נמשכו עם מעקב ארוך טווח ופרסום תוצאות מורחבות (15,16, 18), אבל הניבו רק מעט מידע חדש. כל הניסויים הסכימו שטיפול אינטנסיבי לא מציל חיי אדם ויש לו הטבות שוליות, אם בכלל. יתר על כן, היו השלכות בריאותיות שליליות. תרופות לעתים קרובות העלו במשקל ויצרו תגובות היפוגליקמיה. שימוש בתרופות נוספות להורדת רמת הסוכר בדם היה ללא ספק לא יעיל.

הפרדיגמה של רעילות גלוקוז, שהרכיבה את סלע הטיפול הרפואי בסוכרת מסוג 2, התנפצה ללא תקנה. מה קורה כאן?

דַלֶקֶת

טרשת עורקים, הצטברות רובד בעורקים התורם למחלות לב ושבץ, הוא תהליך דלקתי, וזה לא רק סתימת של כולסטרול בעורק כמו רפש בצינור. זו "התקשות" של העורקים הנגרמת על ידי פגיעה בציפוי של כלי הדם, אשר קובע את התגובה הדלקתי. מתווכים דלקתיים כגון חלבון מגיב עם סי רגיש במיוחד (hsCRP), אינטרלוקין 6 (IL-6), וקולטן נמק בגידול גורם 2 (sTNFr2) הם מדדי דם ניתנים למדידה של תהליך זה וכל אלה הם מנבאים עצמאיים של מחלות לב וכלי דם.

טיפולים המפחיתים את הפגיעה בכלי הדם הם גם מפחיתים דלקת, סמן מדיד בקלות רבה יותר. האם הורדת רמות הסוכר בדם מפחיתה דלקת? לא כל כך. בניסוי המטפורמין של LANCET, הטיפול הפחית את רמת הסוכר בדם אך הותיר את הסמנים הדלקתיים ללא שינוי. קבוצת האינסולין העלתה hsCRP ו-IL-6, מה שמצביע על יותר, לא פחות, דלקת. יאהה, כן, זה רע. האינסולין החמיר את המצב, לא הטיב איתו. בעוד אינסולין הטיב עם רמת הסוכר בדם, הוא גרם לסוכרת להיות גרועה יותר. תרופות לא יכלו להפחית את הדלקת, ולכן לא יכלו למנוע טרשת עורקים, שהיא מחלה דלקתית.

כמו כן, מידת הסתיידות העורקים הכליליים, האינדיקציה לנטל של פלאק טרשת עורקים בלב, אינה מתואמת עם אמצעי בקרת הגלוקוז בדם כמו A1C. אבל מה היתה הבעיה?

איזון

תרופות סטנדרטיות לסוכרת מסוג 2 מייצגות איזון בין רעילות גלוקוז לבין רעילות אינסולין. הן אינסולין והן SUs מגבירים את האינסולין כדי להפחית את רמת הסוכר בדם. השפעת אינסולין מוגבר הופכת ברורה מבחינה קלינית כעלייה במשקל, כהיפראינסולינמיה והיא הגורם העיקרי של השמנת יתר. מחיר בקרת גלוקוז טובה יותר היה מינון אינסולין גבוה יותר, ואין בזה תועלת נטו. תרופות אלה פשוט מחליפות רעילות גלוקוז נמוכה יותר ברעילות אינסולין גבוהה יותר.

התרופות מטפורמין ו-DPP4 משתמשות במנגנונים שונים מאשר העלאת אינסולין עבור הורדת רמת הגלוקוז בדם. אבל הם לא מורידים אינסולין. שוב, זה בא לידי ביטוי קליני ללא עליה וללא ירידה במשקל. לצמצום רעילות הגלוקוז כשלעצמה ייתרון מינימלי אם בכלל. היפראינסולינמיה היא התכונה הדומיננטית של סוכרת מסוג 2. תרופות שאינן מורידות את האינסולין הגבוה אינן מעניקות תועלת. מבחינה קלינית, מתברר כי לתרופות המורידות את רמת הסוכר בדם, אך אינן מורידות את משקל הגוף, אין יתרונות.

מחקרים אפידמיולוגיים הראו מתאם ברור בין סוכר נמוך יותר בדם לבין תוצאות בריאותיות טובות יותר. כל עלייה של 1% בהמוגלובין A1C הייתה קשורה לעלייה של 18% בסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים, עלייה של 12-14% בסיכון למוות וסיכון מוגבר ב-37% למחלת עיניים או למחלת כליות. אבל זה היה רחוק מהוכחה ולא עשה הבחנה בין תרופות ואורח חיים.

קחו שני חולי סוכרת מסוג 2 עם אותו A1C של 6.5%. אחד לא לוקח תרופות והשני משתמש ב-200 יחידות אינסולין מדי יום. האם מצבם זהה? בְּקוֹשִׁי. המצב של הראשון משקף סוכרת קלה ואילו של השני משקף סוכרת חמורה הדורשת מינון כבד של אינסולין. הסיכונים הקרדיווסקולריים שונים לחלוטין והשימוש בתרופות אינו מקטין את הסיכון.

מחקר Hisayama השווה בין רמות A1C לבין סיכון לאירועים קרדיווסקולריים. חשוב לציין, מחקר זה הבדיל בין חולים הנוטלים תרופות לעומת אלו שלא. בחולים שאינם נוטלים תרופות, הסיכון הקרדיווסקולרי גדל עם עליית A1C. זה הגיוני, שכן זה משקף סוכרת סוג 2 חמורה יותר.

מה שאומר שיש חוסר יכולת מוחלט לתרופות הסוכרת בהקטנת הסיכון של המחלה. זה תואם לראיות שהושגו באמצעות ניסויים מבוקרים אקראיים.

מחקרים שנעשו לאחרונה מאשרים את חוסר האונים המוחלט של תרופות סטנדרטיות לסוכרת. בכל הניסויים הרלוונטיים עד מרץ 2016, אף אחד מסוגי התרופות שנבדקו, כולל מטפורמין, SUS, TZDs ומעכבי DPP4 אינו מוריד מחלות לב וכלי דם או סיבוכים אחרים למרות היכולת המוכחת להוריד את רמת הגלוקוז בדם.

התוצאות עבור אינסולין, כאשר נבדק בנפרד, יצאו אפילו גרועות יותר. בסקירת כל הספרות הקיימת עד שנת 2016, כולל 20 ניסויים מבוקרים אקראיים, החוקרים יכלו רק להסיק כי "אין עדות משמעותית ליעילות אינסולין לטווח ארוך על כל תוצאה קלינית ב-T2D (סוכרת מסוג 2). עם זאת, קיימת מגמה של תופעות לוואי מזיקות קלינית כגון היפוגליקמיה ועלייה במשקל". במילים אחרות, טיפול באינסולין אינו נושא יתרונות ברורים, אך הוא מהווה סיכון משמעותי לתופעות לוואי שליליות. אינסולין "משמעותית מזיק יותר מאשר טיפולים פעילים אחרים".

בעוד שהראיות ברורות, רוב הנחיות הסוכרת לא משקפות את המציאות החדשה. ד"ר מונטורי ממרפאת מאיו, סקר את ההנחיות שפורסמו ומצא כי 95% מהם תומכים בהם באופן חד משמעי למרות חוסר התועלת שבהם.

העובדה כי תרופות האינסולין, SUs, מטפורמין ו DPP4 הראו כי אין כל השפעה קלינית על סוכרת סוג 2 היא בעל חשיבות ייחודית. למה לקחת תרופות שאין להן יתרונות? גרוע מכך, למה לקחת תרופות שאין להן יתרונות והן גורמות לך להשמין? טיפולים אלה יש להשתמש רק כאשר אין חלופה אחרת זמינה עבור הפחתה לטווח קצר של גלוקוז בדם. אבל המצב הזה לא קיים. כפי שאנו רואים, תמיד קיימת האסטרטגיה הטיפולית של אורח חיים. תרופות אלה מתארות בצורה הטובה ביותר "איך לא לטפל בסוכרת מסוג 2".

מודעות פרסומת

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s