גורם X – סדרה T2D 21

פוסט זה מוגש כשירות לציבור. הזכויות על התוכן שייכות לכותב של הפוסט המקורי. את הפוסט המקורי ניתן למצוא בכתובת הזאת.

תרגום: מיכל גביש.

מחפשים את גורם X

להיפראינסולינמיה תפקיד דומיננטי בגרימת השמנה ומחלת כבד שומני, אבל מה גורם לזה? אינסולין קשור באופן הדוק לתזונה שלנו, כך שזה המקום הטבעי הראשון להסתכל. פחמימות מזוקקות ומעובדות, כגון סוכרים, קמח, לחם, פסטה, מאפינס, סופגניות, אורז ותפוחי אדמה ידועים כמעלים את רמת סוכר בדם ואת ייצור האינסולין. זה נודע בכינוי השערת הפחמימות-אינסולין, וזה ייצר את הבסיס הרציונלי של הרבה דיאטות דלות פחמימות כגון דיאטת אטקינס.

אלה אינם רעיונות חדשים, אלא עתיקים מאוד. הדיאטה דלת הפחמימות הראשונה מחזירה אותנו כל הדרך אל המאה ה-19. וויליאם בנטינג (1796-1878) פרסם בשנת 1863 חוברת על בעלי בשר, ממוענת אל הציבור, אשר לעתים קרובות נחשב כספר הדיאטה הראשון בעולם. הוא שקל 202 פאונד (91.6 ק"ג), וניסה ללא הצלחה לרדת במשקל על ידי הפחתה באכילה והעלאת הפעילות גופנית. אבל, בדיוק כמו הדיאטות של היום, הוא לא הצליח.

בעצת רופאו, בנטינג ניסה גישה חדשה. הוא נמנע לחלוטין מלחמים, חלב, בירה, ממתקים ותפוחי אדמה אשר היוו בעבר חלק גדול מהדיאטה שלו. וויליאם בנטינג איבד משקל, והצליח לשמור על כך. במשך רוב מאת השנים הבאות, דיאטות דלות בפחמימות מעובדות התקבלו כטיפול הסטנדרטי בהשמנה.

למרות ההצלחה של דיאטות דלות הפחמימות, השערת האינסולין-פחמימות נשארה לא שלמה. צריכה תזונתית גבוהה של פחמימות מזוקקות היא תורמת חשובה לרמות אינסולין גבוהות, אבל היא לא התורמת היחידה. יש הרבה השפעות משמעותיות אחרות. לשם כך, עלינו להבין את התנגודת לאינסולין.

תנגודת אינסולין – השחקן המרכזי

אינסולין מתנהג כמו מפתח לפתיחת שער עבור הגלוקוז כדי שיוכל להיכנס לתא לשם אנרגיה. במצב של תנגודת לאינסולין, רמות נורמליות של אינסולין כבר לא פותחות יותר את השערים והגלוקוז עולה מחוץ לתא בזרם הדם.

כדי לפצות על כך, הגוף מייצר יותר אינסולין כדי "להתגבר" על התנגדות זו ולאלץ את רמת הסוכר בדם להיכנס לתוך התא. זה מנרמל את רמות סוכר בדם במחיר של היפראינסולינמיה מתמדת. אנו כל כך מודאגים מתנגודת לאינסולין בגלל שהיפראינסולינמיה יוצרת עליה כוללת במשקל. אבל איך תנגודת לאינסולין זו התפתחה מלכתחילה?

האם השמנת יתר גורמת ל IR?

סוכרת סוג 2 היא מחלה של תנגודת גבוהה לאינסולין. השמנה בדרך כלל מקדימה את האבחנה של סוכרת מסוג 2 בעשור או יותר, אבל כל כך הרבה מניחים כי ההשמנה עצמה גורמת תנגודת לאינסולין. ירידה בעמידות לאינסולין לעתים קרובות מלווה בהרזיה. עמידות לאינסולין עולה בהדרגה עם ההשמנה וממשיכה לעלות עם טרום סוכרת וסוכרת מסוג 2. אצל אנשים שמנים, אבל רגילים (כלומר ללא סוכרת) גדלה באופן משמעותי העמידות לאינסולין בהשוואה לאנשים רזים. עמידות לאינסולין גוברת ככל שמתקדמים בספקטרום של השמנת יתר, טרום סוכרת ולאחר מכן סוכרת מסוג 2.

ההבנה כיצד השמנה בעצם גורמת לעמידות לאינסולין הייתה קשה. החשוד הראשון היה עודף חומצות שומן בדם, אשר גדל עם השמנת יתר. אינסולין מפעיל LPL, ומזיז את אותם חומצות שומן לתוך אדיפוציטים לשם אחסון. רמות חומצת השומן לא צריכות להישאר גבוהות, אלא אם אינסולין אינו פועל כשורה. במילים אחרות, תנגודת לאינסולין גורמת לרמות חומצת שומן גבוהות, ולא להיפך. זה מתחזק לאור העובדה כי עירוי של חומצות שומן חופשיות לדם לא מעלה את התנגודת לאינסולין.

לכן, אם חומצות שומן אינן הגורם הסיבתי, מה כן? אדיפונקטין, המעורב בחמצון חומצות שומן, זוהה בשנת 1995. עם זאת, התפקיד שהוא ממלא בהשמנת ובIR עדיין לא ידוע. רסיסטין, שהתגלה בשנת 2001, קיבל את שמו מתוך אמונה מוטעית שזה ההורמון האבוד שגורם לתנגודת לאינסולין. גורמים נוספים כגון אינטרלאוקין 6,  פקטורים מעוררי דלקת (TNF), חלבון קושר רטינול 4 וגורם הפעלת פלסמינוגן, כולם נחקרו כהורמון התורם, אבל כולם נמצאו לא מתאימים.

לא הצליחו למצוא את המתווך ההורמונלי של תנגודת לאינסולין למרות 35 שנים של מחקר אינטנסיבי עקשן. אולי עדיף לחשוב שהשמנה אינה גורמת לתנגודת לאינסולין. אחרי הכל, תינגודת לאינסולין והשמנה יכולות להיות קשורות בשלוש דרכים אפשריות. ראשית, השמנת יתר עלולה לגרום ל IR. עם זאת, אין בכך כדי להסביר את החשיבות של השמנה בטנית, או כיצד סוכרת מסוג 2 יכולה להתפתח בחולים בעלי משקל תקין. עמידות לאינסולין עלולה לגרום להשמנת יתר, אבל זה לא סביר כיוון שהשמנה בדרך כלל מתוארכת לפני העמידות לאינסולין. עשרות שנים של מחקר אינטנסיבי לא הולידו שום הוכחה חד משמעית כי אחד מהשניים הוא סביר.

קיימת אפשרות שלישית, סבירה יותר. אותו מקור יסודי הנמצא בבסיס הן השמנה והן עמידות לאינסולין ואולי מחלות אחרות הקשורות קשר הדוק. בעשרים השנים האחרונות זיהו את תסמונת X, הידועה כיום בשם תסמונת מטבולית (METS).

תסמונת מטבולית

הבנתנו את התסמונת המטבולית החלה בשנות החמישים, כאשר מצאו שטריגליצרידים גבוהים קשורים מאוד עם מחלת CV. בשנת 1961, ד"ר אהרנס הראה כי חריגות זו קשורה בעיקר לפחמימות תזונתיות עודפות ולא לשומן, כפי שבעיקר צפו בזמנו.

בערך באותו הזמן, בדיקות אינסולין מוקדמות אשרו כי אנשים רבים עם גלוקוז בדם יחסית נמוך היו עם היפראינסולינמיה חמורה. זה הובן כמנגנון פיצוי על העמידות הגבוהה לאינסולין. בשנתה 1963, תצפית בחולים עם התקפי לב הראתה כי היו להם לעתים קרובות טריגליצרידים גבוהים והיפראינסולינמיה, הקשר הראשון לשתי מחלות אלה.

לחץ דם גבוה (יתר לחץ דם) נמצא קשור להיפראינסולינמיה כבר בשנת 1966 (9). עד לשנת 1985, חוקרים הראו הרבה מקרים של יתר לחץ דם חיוני, כפי שנקרא, כי הסיבה הבסיסית לא זוהתה, היה גם קשר הדוק עם רמות אינסולין גבוהות.

עד שנות השמונים כל התכונות המהותיות של התסמונת המטבולית זוהו ותועדו – השמנה ביטנית, עמידות לאינסולין, דיסליפידמיה (רמות טריגליצרידים גבוהות ו-HDL נמוך) ויתר לחץ דם. ד"ר ג'רלדריוון מאוניברסיטת סטנפורד הציג את המושג של תסמונת אחת בנאום מדליית בנטינג שלו משנת 1988, אחת ההרצאות האקדמיות בעלות הפרופיל הגבוה ביותר בכל רפואת הסוכרת, וכינה אותה "תסמונת X".

הכינוי 'X' נבחר מכיוון שהוא נפוץ באלגברה לציון משתנה לא ידוע יחיד, תוך שימת דגש כי תסמונת זו משתתפת בפתופיזיולוגיה בסיסית נפוצה שזהותה עדיין לא ידועה. כל אחד כאינדיבידואל לא היווה גורם סיכון משמעותי, אבל כולם ביחד משמעותיים ביותר.

תכנית החינוך הלאומי לכולסטרול 2005 או (NCEP) תכנית טיפול למבוגרים (ATP III) מגדירה את התסמונת המטבולית כאשר יש שלוש מתוך חמשת התנאים הבאים:

השמנה בטנית – גברים מעל 40 אינץ', נשים מעל 35 אינץ'
גלוקוז גבוה בדם – מעל 100 מ"ג/ד"ל או נטילת תרופות
רמות גבוהות של טריגליצרידים -> 150 מ"ג/ד"ל או נטילת תרופות
רמת ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה נמוכה (HDL) – <40 מ"ג/ד"ל (גברים) או 50> מ"ג/ד"ל (נשים) או נטילת תרופות
לחץ דם גבוה -> 130 סיסטולי mmHg או> 85 הדיאסטולי או נטילת תרופות

כל מרכיב נוסף לתסמונת המטבולית מעלה בעתיד את הסיכון למחלות לב וכלי דם. התסמונת המטבולית מזהה חולים עם קבוצה משותפת של גורמי סיכון שלכולם מקור משותף. עמידות לאינסולין, השמנה ביטנית, לחץ דם גבוה ורמת שומנים מעל הנורמה, כולם משקפים בעיה בסיסית יחידה, X הלא ידוע. בעוד השמנה קשורה בדרך כלל, תסמונת מטבולית אפשר גם למצוא בכ-25% של אנשים שאינם שמנים עם רמות סבילות נורמליות לגלוקוז.

רמות גבוהות של ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL או כולסטרול "רע") הם בפירוש לא אחד מהקריטריונים של התסמונת המטבולית. רופאים רבים והנחיות מקצועיות אובססיביות לגבי LDL, כדי לתרץ תרופות מרשם כסטטינים כדי להורידו. LDL גבוה הוא לא חלק מהקבוצה של התסמונת המטבולית, וייתכן שאין להם אותו מקור.

שכיחות התסמונת המטבולית בארצות הברית נעה בין 22% ל-34% בהתאם לקריטריונים ספציפיים. זו אינה מחלה נדירה, אלא מחלה שמשפיעה על קרוב לשליש מהאוכלוסייה הבוגרת של צפון אמריקה. קונסטלציה זו מגבירה את הסיכון למחלות לב בכמעט 300%. תסמונת מטבולית גם מגדילה את הסיכון לשבץ, סרטן, NASH, PCOS, ודום נשימה חסימתי בשינה. אפילו יותר מדאיג, סנדרום מטבולי זה מאובחן יותר ויותר בילדים.

מחקרים שנערכו לאחרונה תמכו והרחיבו את המושג הזה של תסמונת אחת עם גורמים משותפים. הפרעות מטבוליות אחרות, כולל בעיות בתפקוד האנדותל, עליה בדלקתיות, הפרעות סימפטטיות וקרישה כבר אובחנו. כל המחלות הגדולות של המאה ה-21 כולן היו קשורות אל גורם משותף. אבל מה הוא?

עמידות לאינסולין התבססה כמאפיין המרכזי, החיוני של התסמונת המטבולית. מסיבה זו, השם סינדרום של עמידות לאינסולין גם הוא בשימוש והיפראינסולינמיה מובנת כמנגנון פיצוי. אבל זה לא מקדם את ההבנה שלנו. אם תנגודת לאינסולין גורמת לתסמונת X, מה גורם תנגודת לאינסולין?

ד"ר רייבן שיער כי היפראינסולינמיה כרונית לא כל כך תמימה. היפראינסולינמיה עלולה לגרום ליתר לחץ דם באמצעות עצירת מלח ומים. היפראינסולינמיה תעודד את סינתזת הטריגליצרידים בכבד, אשר מופרשים למחזור הדם כ VLDL. היפראינסולינמיה גורמת להשמנה. היפראינסולינמיה גורמת תנגודת לאינסולין.

מודעות פרסומת

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s