ד"ר ג'ייסון פונג – סוכרת סוג 2 – נזקים לאברי מטרה

פוסט זה מוגש כשירות לציבור. הזכויות על התוכן שייכות לכותב של הפוסט המקורי. את הפוסט המקורי ניתן למצוא בכתובת הזאת.

תרגום: מיכל גביש.

היפרגליקמיה עשויה להיות סימן ההיכר של סוכרת, אך היא אינה הגורם לעיקר התחלואה. הגלוקוז בדם נשלט בקלות יחסית על ידי טיפול תרופתי, אולם אין בכך כדי למנוע את הסיבוכים לטווח ארוך. למרות איזון רמות הסוכר בדם, הנזק נגרם כמעט בכל מערכת איברים. יהיה קשה למצוא מערכת איברים אחת שאינה מושפעת מסוכרת. סיבוכים אלו מסווגים כנזקים של כלי דם קטנים או של כלי דם גדולים.

איברים מסוימים, כגון עיניים, כליות ועצבים מוזנים בעיקר על ידי כלי דם קטנים. נזק כרוני לכלי הדם הקטנים האלה גורם לקריסת איברים אלה. תוצאות הפגיעה בכלי דם גדולים יותר הם היצרות שנקראת פלאק טרשת עורקים. כאשר נקרע פלאק זה, זה מעורר תגובה דלקתית וקרישי דם הגורמים להתקפי לב ולשבץ. כאשר זרימת דם לרגליים נפגעת, זה עלול לגרום לנמק בשל זרימה מופחתת.

ישנם סיבוכים אחרים שלא מסתדרים עם קיטלוג פשוט זה. יש מגוון של סיבוכי הסוכרת שאינו נגרם בהכרח על ידי פגיעה בכלי דם. אלה כוללים מחלות עור, מחלות כבד שומני, זיהומים, תסמונות שחלות פוליציסטיות, מחלת אלצהיימר וסרטן.

סיבוכי כלי דם

רטינופתיה

סוכרת היא הגורם המוביל של מקרי עיוורון חדשים בארצות הברית, על פי המרכז לבקרת מחלות משנת 2011.

מחלת עיניים, פגיעה אופיינית ברשתית  (רטינופתיה), היא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר של מחלת הסוכרת. הרשתית היא שכבת עצבים רגישה לאור בחלק האחורי של העין ששולחת 'תמונה' למוח. סוכרת ארוכה מחלישה את כלי הדם הקטנים בחלק האחורי של העין. דם ונוזלים אחרים דולפים וגורמים הפרעות בראייה. נזק זה יכול להראות באופתלמוסקופ סטנדרטי בזמן בדיקה גופנית שגרתית. דימום לתוך הרשתית נראה כמו 'נקודות' ולכן הוא נקרא 'דימומי נקודה'. ליפידים שנמצאים בשולי הדימום נראים כתפליטים. הרשתית היא המקום היחיד שבו נזק זה בכלי הדם ניתן לצפיה ישירה.

במשך הזמן, כלי דם חדשים מתחילים להיווצר ברשתית, אבל אלה פריכים ונוטים להיסדק. התפשטות זו של כלי דם חדשים מובילה ליתר דימום בתוך העין (דימום זגוגי) ו/או היווצרות של רקמה צלקתית. במקרים חמורים, רקמה צלקתית זו יכולה להרים את הרשתית ואף להרחיקה מהמצב הרגיל. ניתוק זה של הרשתית עשוי להוביל בסופו של דבר לעיוורון. לייזרים משמשים לעתים קרובות כדי למנוע היווצרות של כלי דם חדשים אלה.

כ-10,000 מקרים חדשים של עיוורון בארצות הברית נגרמים על ידי רטינופתיה סוכרתית. התפתחות רטינופתיה תלויה במשך הסוכרת, כמו גם בחומרת המחלה. בסוכרת מסוג 1, לרוב המטופלים יש מידה מסוימת של רטינופתיה בתוך 20 שנים. בסוכרת מסוג 2, רטינופתיה עשויה להתפתח עד 7 שנים לפני האבחון של הסוכרת עצמה.

נפרופתיה

מחלת כליות סוכרתית (נפרופתיה) היא הגורם המוביל לאי ספיקת כליות סופנית (ESRD) בארצות הברית ומהווה 44% מכלל המקרים החדשים בשנת 2005. ESRD מוגדרת כאי ספיקת כליות הזקוקה לדיאליזה או להשתלה, אך רבים יותר מאובחנים עם דרגה פחותה של מחלת כליות כרונית. בארצות הברית, יותר מ-100,000 חולים בשנה מאובחנים עם מחלת כליות כרונית. בשנת 2005, ההערכה היא כי מחיר הטיפול במחלת כליות בארצות הברית היה 32 מיליארד דולר. עלות נטל זה היא עצומה, הן במונחים כספיים והן רגשיים.

אחד התפקידים העיקריים של הכליות הוא לנקות את הדם מרעלים שונים. כאשר הכליות מתחילות להיכשל בכך, רעלים מצטברים בדם, מה שמוביל לאובדן תיאבון, ירידה במשקל, בחילה או הקאות ובסופו של דבר עד כדי תרדמת ומוות אם זה לא מטופל.

דיאליזה היא הליך מלאכותי לסילוק הרעלים שהצטברו בדם. היא משמשת רק כאשר הכליות איבדו יותר מ-90% מהתפקוד הפנימי שלהם. הצורה הנפוצה ביותר של דיאליזה היא המודיאליזה, שם הדם מוסר, מנוקה באמצעות מכונת דיאליזה, ולאחר מכן מוחזר למטופל. חולים בדרך כלל עוברים דיאליזה שלוש פעמים בשבוע למשך ארבע שעות כל פעם.

התפתחות כליות סוכרתיות לוקחת בדרך כלל 15-25 שנים. נפרופתיה, כמו רטינופתיה, עשויה להיות נוכחת בפועל לפני שנעשה האבחון של סוכרת מסוג 2. הסימן הראשון לזיהוי הוא הממצא של כמויות זעירות בשתן של חלבון בשם אלבומין. שלב זה נקרא מיקרו-אלבומינוריה. כ 2% של חולי סוכרת סוג 2 יפתחו מיקרו-אלבומינוריה בכל שנה עם שכיחות של 25% לאחר 10 שנים מהאבחון. כמות האלבומין הדולף ממשיכה לעלות ללא הרף במשך השנים. בסופו של דבר, פונקצית הניקוי של הכליה נפגעת, וחולים מפתחים החמרה במחלת הכליות. כאשר תפקוד הכליות נופל מתחת ל-10% מהנורמה, דיאליזה נדרשת לעיתים קרובות.

נוירופתיה

פגיעה עצבית אצל סוכרתיים (נוירופתיה) משפיעה על כ 60-70% מהחולים עם סוכרת. ישנם סוגים רבים ושונים של פגיעה עצבית של חולי סכרת. שוב, משך וחומרת הסוכרת עולה בקנה אחד עם הופעת נוירופתיה.

הסוג הנפוץ ביותר של נוירופתיה סוכרתית משפיע על העצבים ההיקפיים. הרגליים מושפעות ראשונה, ולאחר מכן בהדרגה, הידיים והזרועות עם תחושה כמו לבישת 'גרבים וכפפות' טיפוסית. התסמינים כוללים:
• עקצוץ
•חוֹסֶר תְחוּשָׁה
•שריפה
•כְּאֵב

סימפטומים אלה הם לעתים קרובות יותר גרועים בלילה. הכאב הבלתי פוסק של נוירופתיה סוכרתית הוא לעתים קרובות אחד ההיבטים הקשים של המחלה הזאת. גם משככי כאבים חזקים כגון תרופות נרקוטיות הם בדרך כלל לא יעילים.

אבל חוסר סימפטומים לא אומר שיש חוסר של נזק עצבי. במקום כאב, חולים עלולים לחוות חוסר תחושה מוחלט, בלי תחושה בכלל באזורים הנגועים. בדיקה גופנית מדוקדקת תגלה ירידה בתחושות של מגע, רטט, טמפרטורה ואובדן הרפלקסים.

בעוד אובדן התחושה נראה לא מזיק, זה לחלוטין לא כך. כאב מגן מפני טראומה מזיקה. רגל שארקו [רגל סוכרתית] היא עיוות מתקדם הנגרם על ידי טראומה חוזרת. כאשר רוב האנשים היו בהגיון מתאימים את תנוחתם כאשר רגליהם מתחילות לכאוב, חולי סוכרת לא יכולים להרגיש אלה פרקים ניזוקו. חזרה על כך לאורך השנים, תהרוס במשך הזמן את המפרק.

תסמונת התעלה הקרפלית, הנגרמת על ידי דחיסה של העצב המדיאני שפועל דרך פרק כף היד, היא מחלה נפוצה. במחקר אחד, ל 80% מהחולים עם תסמונת זו היתה תנגודת לאינסולין. קבוצות שרירים גדולות עשויות גם הן להיות מושפעות מטרשת אמיוטרופית סוכרתית, המאופיינת בכאבים קשים ובחולשת שרירים של הירכיים.

מערכת העצבים האוטונומית שולטת בתפקודי הגוף שלנו שהם בדרך כלל לא תחת שליטה מודעת, כמו נשימה, עיכול, הזעה, קצב הלב. עצבים אלו יכולים גם להיות פגומים, לגרום בחילות, הקאות, עצירות, שלשול, אנהידרוזיס (חוסר הזעה), תפקוד לקוי של שלפוחית שתן, אין אונות ולחץ דם נמוך אורתוסטטי (פתאומי, ירידה חמורה של לחץ דם בעמידה). אם העצבוב של הלב מושפע, הסיכון להתקפי לב שקטים ומוות הוא גדל.

אין טיפול כרגע שהופך נזק עצבי של חולי סכרת. תרופות עשויות לעזור לסימפטומים של המחלה, אך לא לשנות את ההיסטוריה הטבעית שלה. בסופו של דבר, אפשר רק למנוע אותה.

מחלות כלי דם גדולים

טרשת עורקים היא מחלה של העורקים שבה פלאק של חומר שומני הופך למשקע בתוך הדפנות הפנימיות של כלי הדם. זה גורם להיצרות ולהתקשות עורקים מכל הגדלים. סוכרת מגבירה מאוד את הסיכון לפתח טרשת עורקים. טרשת עורקים של כלי הדם הגדולים של הלב, המוח והרגליים הם הגורם הרגיל להתקפי לב, שבץ ומחלות כלי דם היקפיים בהתאמה. ביחד מחלות אלו, הידועות כמחלות לב וכלי דם, הן הגורם העיקרי של מוות לחולי סוכרת.

סך המוות והנכות כתוצאה ממחלות לב וכלי דם הוא בסדר גודל גדול יותר ממחלות כלי הדם הקטנים. פופולרית הוא נתפס כסתימה איטית של העורקים על ידי כולסטרול, כפי שבוצה עלולה להצטבר בצינור. עם זאת, התיאוריה הזו כבר זמן רב ידועה כלא נכונה.

תוצרי טרשת העורקים נכנסים לרירית האנדותל של העורק. זה מאפשר חדירה של חלקיקי כולסטרול לתוך רפידת דופנות העורקים הגורמים לדלקת. שריר חלק מתרבה וקולגן מצטבר בתגובה לפציעה זו, אבל זו מצמצמת אף יותר את כלי הדם.

התוצאה הסופית היא ההתפתחות פלאק, הידוע גם בשם טרשת, מכוסה כיפה סיבית. אם הכובע הזה נשחק, האתרומה שמתחת נחשפת לדם, מפעילה קריש דם. הסתימה הפתאומית של העורק על ידי הקריש מונעת זרימת דם נורמלית מרעיבה את התאים במורד הזרם לחמצן. זה גורם להתקפי לב ולשבץ.

היווצרות טרשת עורקים נגרמת מפציעה בדופן העורק וזה לא פשוט הצטברות של כולסטרול. גורמים רבים תורמים לבעיה זו, כולל גיל, מין, עישון, פעילות גופנית, היסטוריה משפחתית, מתח, לחץ דם גבוה. עם זאת, סוכרת היא אחד הגורמים לסיכון הגדול ביותר עבור טרשת עורקים.

מחלת לב

מחלות לב הן הסיבוך המוכר ביותר והמפחיד ביותר בסוכרת. הנוכחות של סוכרת מעלה את הסיכון למחלות לב וכלי דם לפחות פי שניים עד ארבע. הסיבוכים מתפתחים בגיל צעיר יותר. על פי איגוד הלב האמריקני, לפחות שישים ושמונה אחוזים מחולי הסוכרת בני 65 ומעלה ימותו ממחלת לב לעומת ששה עשר אחוזים שימותו משבץ. כיוון שיותר משמונים אחוזים מחולי הסוכרת ימותו ממחלות CV, הפחתת מחלת כלי הדם הגדולים היא בעלת חשיבות ראשונה במעלה, יותר מסיבוכי כלי דם קטנים.

מחקרי פרמינגהם של שנות השבעים ייסדו את הקשר האיתן בין מחלות לב וסוכרת. הסיכון הוא כה גבוה כך שאם יש סוכרת זה נחשב כשווה ערך לכך שהיה קודם התקף לב. יש לחולי סוכרת סיכון יותר מפי שלוש להתקף לב לעומת אלה שאינם סוכרתיים. במהלך שלושת העשורים האחרונים, חלו שיפורים משמעותיים בטיפול, אך הייתרון עבור חולי סוכרת משתרך הרחק מאחור. בעוד שבשיעורי התמותה הכלליים לגברים שאינם סוכרתיים יש ירידה של 36.4%, הם ירדו רק ב-13.1% בגברים סוכרתיים. אצל נשים ללא סוכרת, שיעור התמותה ירד ב 27% אך עלה ב 23% אצל נשים חולות סוכרת.

שבץ

אי אפשר לזלזל בהשפעה ההרסנית של שבץ. בארצות הברית הוא הגורם השלישי למוות והתורם הגדול ביותר לנכות. סוכרת היא גורם סיכון בלתי תלוי חזק לשבץ המגדיל את הסיכון בכ 150-400%. ההערכה היא כי כ ¼ מכל מקרי השבץ החדשים מתרחשים אצל חולי סוכרת. הסיכון לשבץ עולה ב-3% לכל שנה של סוכרת. הפרוגנוזה של שבץ אצל חולי סוכרת היא גם יותר גרועה מאשר אצל אלה שאינם חולי סוכרת.

מחלת כלי דם הקפית

מחלת כלי דם היקפית (PVD) נגרמת על ידי סתימה בהולכה של כלי הדם בגפיים התחתונים. זה יכול לקרות גם בידיים ובזרועות, אבל זה נדיר. ההצטמצמות ההדרגתית של כלי הדם מרעיבה את הרגליים להמוגלובין נושא החמצן שהם צריכים.

צליעה לסירוגין, כאבים או התכווצויות שמופיעות עם ההליכה ומשתחררות במנוחה הם התסמינים השכיחים ביותר. כמו במחזור דם משובש, כאב המופיע במנוחה שכיח במיוחד בלילה. כיבים סוכרתיים ברגל עלולים להגרם עם התפתחות נמק במקרים חמורים. בשלב זה, יש צורך לעתים קרובות בקטיעה.

סוכרת, יחד עם עישון, היא גורם הסיכון החזק ביותר עבור PVD. במהלך תקופה של 5 שנים, כ 27% מהחולים יהיו עם מחלה פרוגרסיבית וקטיעות תתרחשנה ב-4%. PVD מפחית באופן משמעותי ניידות ומוביל לנכות בטווח הארוך. תוצאות של צליעה לסירוגין עם ניידות מופחתת. חולים עם נמק ואלה הצריכים קטיעה אף פעם לא יוכלו ללכת שוב. זה עלול לגרום 'למעגל של נכות' עם ניוון מתקדם של השרירים. כאב לא מרפה חמור ופגיעה באיכות החיים.

סיבוכים נוספים

מחלת הסרטן

הרבה מהמקרים השכיחים של סרטן קשורים לסוכרת מסוג 2 ולהשמנה. זה כולל שד, קיבה, מעי גס, כליות וסרטן רירית הרחם. זה עשוי להיות קשור לכמה תרופות המשמשות לטיפול בסוכרת. הישרדות של חולי סרטן עם סוכרת קיימת גרועה בהרבה מזו של אלה שאינם חולי סוכרת.

עור וציפורניים

בחולי סוכרת סוג 2 בדרך כלל מתבטאת צורה כלשהי של מחלת עור. nigricans Acanthosis המתבטאת בהתעבות אפורה-שחורה קטיפתית של העור, במיוחד סביב הצוואר וקפלי הגוף. רמות אינסולין גבוהות מעודדות את הצמיחה של קרטינוציטים לייצר עור המעובה.

דרמופתיה סוכרתית, המכונה גם כתמים בשוק, נמצאת בדרך כלל על הגפיים התחתונים בצורה של היפר פיגמנטציה, כנגעים קשקשיים דקים. תגי עור הם בליטות רכות על העור הנמצאות לעיתים קרובות על העפעפיים, הצוואר מתחת לזרועות. אצל למעלה מעשרים וחמישה אחוזים מהחולים עם תגי עור יש סוכרת.

בעיות ציפורניים נפוצות בחולי סוכרת, במיוחד זיהומים פטרייתיים. ציפורניים נעשות בין חסרות צבע לבעלות צבע צהבהב-חום, מתעבות ומתנתקות ממיטתן (אוניקוליזיס).

זיהומים

באופן כללי, חולי סוכרת נוטים יותר לכל סוגי הדלקות, אשר נוטות להיות רציניות יותר מאלו שאצל לא חולי סוכרת. דלקת בשלפוחית השתן היא חמורה יותר, וגם דלקת כליות חמורה יותר (זיהום כליות). סיכון זה גדל פי 4-5 אצל חולי סוכרת ונוטה לערב גם את הכליות. סיבוכים כגון היווצרות מורסה ונמק כליות פפילרי הם גם שכיחים יותר אצל חולי סוכרת.

כל סוגי הזיהומים הפטרייתיים נפוצים יותר אצל חולי סוכרת. זה כולל קיכלי הפה, זיהומים פטרייתיים בפות ובווגינה, זיהומים פטרייתיים של הציפורן, ובכף הרגל.

כיבי רגליים סוכרתיים

זיהומי רגל הם נדירים למדי, למעט אצל חולי סוכרת ולעתים קרובות מובילים לאשפוז, קטיעה ונכות לטווח ארוך. זיהומים אלו יכולים לכלול מיקרואורגניזמים שונים מרובים, מה שהופך הכרחי לטפל באנטיביוטיקה רחבת טווח.

למרות ששליטת הגלוקוז בדם נאותה, 15% מכלל חולי הסוכרת יפתחו פצעים ברגל שלא ירפאו במהלך חייהם. יש חולי סוכרת הנמצאים בסיכון גבוה פי 15 לקטיעה גפה תחתונה, המהווה יותר מ-50% של הקטיעות שנעשה ארצות הברית למעט תאונות. אי אפשר לזלזל בעלות הכספית של בעיות ברגל סוכרתית. ההערכה היא כי טיפל של כל מקרה עולה מעל 25,000$.

אין אונות

בשיתוף מחקרים המבוססים על אוכלוסיית זכרים מזדקנים בגילאיים 39-70 שנים נמצא כי השכיחות של אין אונות נעה בין עשרה לחמישים אחוזים. סוכרת היא גורם הסיכון העיקרי, מעלה את הסיכון ליותר מפי שלוש. אין אונות נמצא בחולי סוכרת בגיל צעיר יותר מאשר אצל אלה שאינם סוכרתיים.

כבד שומני

מחלת כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) הוא אחסון וצבירת שומן עודף בצורת טריגליצרידים העולה על 5% מהמשקל הכולל של הכבד. כאשר עודף שומן זה גורם נזק לרקמות הכבד המתגלה בבדיקות דם שגרתיות, זה נקרא  סטאטוזיס  שאינו אלכוהולי (NASH). זה אינו נושא טריוויאלי כיוון ש NASH צפוי להיות הגורם המוביל לשחמת הכבד בצפון אמריקה.

בסוכרת מסוג 1, קיימת שכיחות נמוכה מאוד של מחלת כבד שומני. לעומת זאת, השכיחות היא גבוהה מאוד בחולי סוכרת מסוג 2, בדרך כלל מוערכת בכמעל 75%.

תסמונת שחלות פוליציסטיות

תסמונת שחלות הפוליציסטיות (PCOS) מאופיינת במחזורי וסת לא סדירים, עדות לטסטוסטרון מופרז והבחנה בציסטות באולטרסאונד. חולים PCOS חולקים הרבה מאפיינים זהים לאלה של חולי סוכרת מסוג 2, כולל השמנה, לחץ דם גבוה, כולסטרול גבוה ועמידות לאינסולין. זה נחשב בדרך כלל חלק מתסמונת מטבולית וביטוי מוקדם של תנגודת לאינסולין המאפיינת סוכרת סוג 2.

מחלת אלצהיימר

מחלת אלצהיימר היא מחלה כרונית ניוונית מתקדמת של מערכת העצבים הגורמת לאובדן זיכרון, שינויים באישיות ובעיות קוגניטיביות. זוהי הצורה הנפוצה ביותר של דמנציה בסך 60-70% מכלל המקרים. הקשרים בין מחלת אלצהיימר וסוכרת ממשיכים להתחזק. רבים טענו כי מחלת האלצהיימר יכולה להיקרא 'סוכרת מסוג 3' בהתחשב בתפקיד המרכזי של התנגודת לאינסולין במוח.

סיכום

כל האיברים מושפעים מסוכרת. יש לסוכרת פוטנציאל מרושע וייחודי להחריב כל חלקה טובה בגוף שלנו. אבל למה? כל מחלה אחרת כמעט מוגבלת למערכת איברים יחידה. סוכרת משפיעה על כל איבר בדרכים רבות. זהו הגורם העיקרי לעיוורון. זהו הגורם המוביל לאי ספיקת כליות. זה הוא הגורם המוביל למחלות לב. זה הוא הגורם המוביל לשבץ. זהו הגורם המוביל לקטיעות. זהו הגורם המוביל לדמנציה. זהו הגורם המוביל לאי פוריות. זהו הגורם המוביל לנזק עצבי.

למה בעיות אלה רק הולכות ומחמירות, אינן משתפרות, אפילו מאות שנים לאחר שהמחלה תוארה לראשונה? אנו מניחים כי סיבוכים מתעוררים בשל נזק שנגרם עקב היפרגליקמיה. אבל בעוד אנו מפתחים תרופות חדישות, השולטות טוב יותר בהיפרגליקמיה, מדוע שיעור הסיבוכים לא משתפר? אנו צופים כי לאורך זמן, כאשר הבנתנו את הסוכרת תגדל, שהשיעורים צריכים לקטון. אבל הם לא. אנו נמצאים בעיצומה של מגיפה עולמית של סוכרת סוג 2. גרוע מכך, השיעורים מואצים, לא מואטים. אנחנו חייבים להתמודד עם עובדות קרות וקשות כפלדה כי הנתיב הנוכחי שלנו מוביל לכישלון.

אם המצב מחמיר, אז ההסבר ההגיוני היחיד הוא שההבנה והטיפול שלנו של סוכרת מסוג 2 פגום. אנו יכולים לפעול רבות, אבל בכיוון הלא הנכון. אפילו רק מבט חטוף בפרדיגמת הטיפול שלנו חושף את הבעיה. ההנחה שבשתיקה של פרדיגמת הטיפול הנוכחית שלנו היא כי הרעילות של סוכרת מסוג 2 מתפתחת רק מגלוקוז גבוה בדם. לכן, כל הטיפולים התרופתיים מכוונים להורדת רמת הסוכר בדם.

עם זאת, אנו גם יודעים כי תנגודת לאינסולין גורמת להיפרגליקמיה בסוכרת מסוג 2. אם התרופות שלנו אינן פותרות את התנגודת לאינסולין הבסיסית, אז הן רק מטפלות בסימפטומים של היפרגליקמיה. המחלה הבסיסית (תנגודת גבוהה לאינסולין) נשארה לגמרי לא מטופלת. אין לנו תקווה בביעור מחלה זו מבלי להתייחס לשורש שלה.

מודעות פרסומת

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s