ד"ר ג'ייסון פונג – השטות של הפחתת סוכר הדם על ידי תרופות ל T2D

פוסט זה מוגש כשירות לציבור. הזכויות על התוכן שייכות לכותב של הפוסט המקורי. את הפוסט המקורי ניתן למצוא בכתובת הזאת.

תרגום: מיכל גביש.

מחקר UKPDS (מחקר סוכרת פרוספקטיבי בריטי) היה מחקר ענק שנערך בבריטניה כדי לראות אם הנמכה אינטנסיבית של רמת הסוכר בדם ב T2D תמנע נזק לאיברי קצה בטווח הארוך. מחקר DCCT שכבר הוזכר הראה את הפרדיגמה של שליטה חזקה בסוכר בדם בסוג 1, אבל נשאר לראות אם זה נכון גם עבור סוג 2.

3867 אנשים שאובחנו רק לאחרונה כחולי T2D, שנכשלו בניסיון בטיפול על ידי שינוי באורח החיים במשך 3 חודשים, גויסו לתוך הקבוצה של הטיפול האינטנסיבי עם sulfonlyureas או עם אינסולין לעומת קבוצת של טיפול קונבנציאלי (UKPDS 33). מטרת הקבוצה האינטנסיבית היתה להגיע לגלוקוז בצום של פחות מ 6.0 mmol / L. הקבוצה הקונבנציונלית קבלה תרופות רק אם FBG היה מעל 15. אם סוכר גבוה בדם היה הגורם העיקרי של המחלה, אז הקבוצה האינטנסיבית היתה צריכה להיות במצב טוב יותר. אנחנו יכולים להעביר את הסוכר מהדם לתוך הגוף עם תרופות, אבל המחיר שישולם הינו רמות אינסולין גבוהות מדי. זכרו כי חולי T2D אלה היו בעלי רמת בסיס של אינסולין שכבר היתה גבוהה. אנחנו מעלים אותה עוד יותר על מנת להפחית את הסוכר בדם.

התרופות בהחלט הצליחו בהורדת רמת הסוכר בדם. במשך 10 שנות המחקר, HgbA1C הממוצע היה 7.0% בקבוצת התרופות לעומת 7.9% בקבוצת הדיאטה. אבל היה לזה גם מחיר. עלייה במשקל הייתה הרבה יותר גרועה בקבוצת התרופות (עודף של 2.9 קילו), ובמיוחד בקבוצת האינסולין – ממוצע של 4 קילו עלייה במשקל. סוכר נמוך בדם – גם היפוגליקמיה גדלה באופן משמעותי. אם זאת דברים אלה היו צפויים, אבל כפי שנאמר קודם לכן, קיים חשש כי עלייה במשקל יתר תוביל לתוצאות גרועות יותר עם הזמן.

התוצאות הפתיעו בזמנו את רוב הרופאים. ציפו לשיפור משמעותי ובמקום היתה תועלת מינורית במחלת עיניים אך הם לא הצליחו למצוא כל סוג של הטבות למקרים שכולם התעניינו בהם – מחלות לב וכלי דם, כולל התקפי לב ושבץ. התוצאות היו מדהימות. למרות הפחתת הסוכר בדם, עבור מחלת CV לא נראו יתרונות.

זה היה יותר מסתם תוצאה של מה בכך. מאחר שרוב מקרי המוות הם עקב מחלת CV, המטרה העיקרית של הטיפול היתה הפחתה של המוות ומחלות CV, ולא של מחלות כלי הדם.

מטפורמין נחקר בנפרד בתת מחקר 34 UKPDS. שבו 753 חולים הסובלים מעודף משקל עם T2D חולקו באקראי לשליטה במטפורמין או שליטה בדיאטה בלבד. שוב, במרחב של למעלה מ-10 שנים, רמת הסוכר הממוצעת בדם הונמכה עם מטפורמין ל-7.4% לעומת A1C של 8% בקבוצה הקונבנציונלית. בניגוד למחקר הקודם, איזון אינטנסיבי עם מטפורמין הראה שיפור משמעותי בתוצאות חשובות קלינית – חלה ירידה של 36% במוות (תמותה מכל סיבה) וכן ירידה של 39% בסיכון ללקות בהתקף לב. זהו יתרון מאוד משמעותי. מטפורמין ביצע הרבה יותר טוב מאשר קבוצת אינסולין / SU למרות העובדה שהשליטה ברמת הסוכר בדם הממוצעת היתה פחות טובה.UKPDS2

במילים אחרות, משהו קורה כאן, וזה לא היה פשוט הפחתת הסוכר בדם שהשפיע. כלומר, רעילות גלוקוז היא אמיתית, אבל היא לא השחקן היחיד. למרות יתרונות משניים אלה, אישור ההטייה הבטיח כי הרעלת גלוקוז הפכה לפרדיגמה שקיימת עבור טיפול ב T2D. כל השאר נשכח.UKDPS1

10 שנה מעקב המחקר של UKPDS המשיך להראות הבדלים אלה. כאשר מסתכלים על תוצאות אלו לצד אלו, ניתן לראות כי יש בקושי הטבה בקבוצת האינסולין / SU, אבל יתרון משמעותי בקבוצת המטפורמין – עם כמובן, אותו אפקט של הנמכת הגלוקוז.

מה ההבדל העיקרי בין שתי קבוצות התרופות? אִינסוּלִין! אינסולין וסולפונילוראז (SU) מעלים את רמות האינסולין. מטפורמין לא. כיוון שזה לא מעלה אינסולין, ואינסולין מנהיג את ההשמנה, מטפורמין אינו גורם לעלייה במשקל.

מעקב של 10 שנים על קבוצת האינסולין / SU הצליח סוף סוף להראות כמה יתרונות בהפחתת מחלות CV, אבל היתרונות הם קטנים בהרבה מהצפוי. כל גורמי התמונה הופחתו ב-13% בקבוצת האינסולין / SU לעומת 36% הרבה יותר משמעותיים בקבוצת המטפורמין.

זה הקים את הפרדיגמה של רעילות גלוקוז, אבל רק בקושי עבור T2D. נראה שיש סיכון מסוים של סוכר גבוה בדם, אך להפחתה עם תרופות נראה שיש יתרונות שוליים במקרה הטוב. התוצאות היו רק משביעות רצון. בזמן שמחקר UKPDS יצא לאור בשנת 1998, היו עדיין שאלות רציניות בנוגע ליעילות של הנמכת גלוקוז ב T2D. מחקר ACCORD בשנת 2008 שינה את כל זה.

עייפים מכל המחלוקות, ובטוחים ביתרונות של הורדת הגלוקוז, המכונים הלאומיים לבריאות בארצות הברית החליטו לממן מחקר גדול ושאפתני שנקרא מחקר ACCORD (פעילות לשליטה בסיכון למחלת לב בסוכרת). בשלב זה, הפרדיגמה של רעילות גלוקוז בסוכרת מסוג 1 כבר התבססה היטב. זה נראה כמו רק עניין של זמן עד שזה יוכח למעשה גם בסוכרת סוג 2.

מחקרים אפידמיולוגיים הראו בבירור כי קיים מתאם בין רמת סוכר נמוכה בדם ובריאות טובה יותר. גם לאחר שנלקחו בחשבון גורמי סיכון אחרים, כל עלייה של 1% בהמוגלובין A1C היתה קשורה עם עלייה של 18% בסיכון לאירועים קרדיווסקולריים, 12-14% עלייה בסיכון למוות לסיכון מוגבר ועליה של 37% בסיכון למחלת עיניים. זה תומך בפרדיגמת רעילות גלוקוז שכל ההשפעה הרעה של סוכרת בשני הסוגים 1 ו -2 נגרמת על ידי סוכר גבוה בדם.

זה מרמז כי אסטרטגית הפחתת הסוכר בדם על ידי הגברת משטר התרופות עשויה להיות יעילה בהפחתת הסיבוכים. זה עבד עם סוכרת מסוג 1, אך UKPDS לא הצליח להראות שום יתרונות. מחקרים דומים לא יכלו להוכיח כי איזון טוב יותר של רמות הסוכר בדם היה הגורם המכריע, הם יכולים להציע השערות בלבד, שצריך לבדוק. הסיבה לכך היא כי יש יותר מדי גורמים מסבכים. אלה שיש להם סוכר נמוך בדם יכולים להיות גם חולים יותר ממושמעים שמבצעים מספר עצום של החלטות אורח חיים בריא לעומת אלו עם רמות סוכר גבוהות שלא עושים.

דוגמה קלאסית לבעיה זו היה הכשלון בטיפול בתחליפי הורמונים (HRT). לפני כמה עשורים, בלטה התופעה כי לאחר גיל המעבר היו נשים עם שיעור גבוה בהרבה של מחלות לב מאשר נשים לפני גיל המעבר. חלק שיערו כי הסיבה יכולה להיות קשורה לחוסר באסטרוגן ובפרוגסטרון. חלק מהנשים נטלו טיפול הורמונלי להקלה על תסמיני גיל המעבר. כאשר הסתכלו על נשים אלה, צוין שאלה שלקחו היו עם שיעור HRT כמעט ב 50% נמוך יותר משיעור מחלות לב מאלו שלא לקחו את זה. קשר זה בין HRT והגנת הלב פורסם למרות העדר ראיות קפדניות, עד מהרה ניתנו מרשמים ברחבי עולם, ובכלל זה לאמי.

בסופו של דבר, תוכננו ניסויים שנועדו לבחון את ההיפותזה כי למתן HRT לנשים אחרי גיל המעבר יש יתרונות בריאותיים. כאשר התוצאות יצאו החוצה, הן היו הלם מוחלט. HRT לא הפחיתו התקפי לב. למעשה, זה משמעותית מעלה את הסיכון להתקפי לב, שבץ, קרישי דם וסוגי סרטן כמו סרטן השד. אחד החברים שלי, שהוא מומחה לסרטן העיר לי כמה שנים לאחר מחקר זה כי הוא שם לב לירידה משמעותית במספר חולות סרטן השד לאחר שהשימוש הנרחב בHRT פחת.ACCORD2

אז, הקשר זה בלבד של סוכר נמוך בדם לקבלת תוצאות טובות יותר חייב להיבדק בקפדנות. וזה מה שנעשה. מחקר ACCORD חילק באופן אקראי שתי קבוצות של אנשים. הקבוצה הראשונה קבלה את הטיפול הסטנדרטי שלהם. A1C שלהם בממוצע 7.5%.

קבוצת הניסוי קבלה טיפול תרופתי אינטנסיבי כדי להפחית את הסוכר שלהם בדם במטרה לראות אם התערבות זו תפחית במחלה. הם הצליחו בהורדת A1C שלהם ל-6.5%, ירידה גדולה ומשמעותית של הסוכר בדם. נפלא.

אבל זה לא השאלה ששאלנו. רצינו לדעת אם זה משנה משהו. וזה שינה. כאשר תוצאות הניסוי יצאו , היתה שם סערה תקשורתית.ACCORD1

למה? מכיוון שהטיפול האינטנסיבי הרג אנשים! סיכון מחריד לתמותה מוגברת ב 21% בקבוצה שטופלה באופן אינטנסיבי.

למעלה מ-10,000 בני אדם נרשמו לניסוי זה. בקבוצת הטיפול האינטנסיבי קיבלו יותר תרופות כדי להפחית את הסוכר שלהם בדם קרוב לנורמה ככל האפשר. זאת העצה הסטנדרטית של כל רופא בעולם. כל תלמיד בבית הספר לרפואה לומד שזו גישת הטיפול המתאימה.

עם זאת, המחקר הראה כי חולים שקיבלו טיפול אינטנסיבי יותר זה מתו בקצב מהיר יותר מאלה שהיו יותר מתירניים ברמת הסוכר שלהם בדם.

17 חודשים לפני הסיום שנקבע לניסוי, ועדת הבטיחות בחנה את הנתונים הזמינים, ואילצה לסיים אותו מוקדם יותר. זה לא היה הוגן להמשך את המחקר. הם לא יכלו לתת למטופלים טיפול שעכשיו הם ידעו שיכול להרוג את החולים. לכל הפחות, הוא לא הראה שהוא מועיל להם.

לא היה מפרט מראש של התרופה שצריך להשתמש לטיפול בגלוקוז בדם, כך שבסופו של דבר השתמשו בכל מיני. זה כלל שימוש מוגבר של התרופה מסוג rosiglitazone בשם אבדניה, שהיתה פופולרית מאוד בזמן הניסוי. השימוש בה מאז כבר קוצץ מאוד בשל החששות כי היא עלולה לגרום להתקפי לב. האם תרופה זאת היא הפושע שגרם לזה? ייתכן, אבל אי אפשר לומר בוודאות.

בכל מקרה, מה שהתברר היה כי הורדת רמת הסוכר בדם על ידי הגדלת מינון של תרופות לא נותן רווח לאף אחד. מאז אותה תקופה, לפחות עוד 6 מחקרים אקראיים עם בדיקה עיוורת כפולה אישרו כי רמת סוכר בדם מופחתת בסוכרת סוג 2 היא חסרת תועלת במידה רבה. אבל הנה אנחנו עכשיו בשנת 2016, עם מושג טוב יותר כיצד לטפל בסוכרת מסוג 2 מאשר הורדת הסוכר בדם.

מודעות פרסומת

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s