ד"ר פיטר עטייה – כאשר מחלות לב אכן מתחילות (ומה זה אומר לנו על מניעה)?

פוסט זה מוגש כשירות לציבור. הזכויות על התוכן שייכות לכותב של הפוסט המקורי. את הפוסט המקורי ניתן למצוא בכתובת הזאת.

תרגום מיכל גביש.

אני יודע, אני יודע, אמרתי שאני מתכוון לפרסם פוסטים רק אחת לשנה, אך הפוסט האחרון שלי לא ממש נחשב וכעת כשבקושי עברה חצי שנה שום דבר לא יעורר אותי לכתוב פוסט ב-6 החודשים הקרובים יותר מאשר מה שאלן שניידרמן ערך לאחרונה ב JAMA Cardiology. תכף ארחיב על כך עוד.

לפני שאכנס לפוסט זה אגיד כמה דברים.

  1. הפוסט נכתב בעיקר עבור רופאים, אבל גם עבור חולים שרוצים להבין באמת נושא זה, ולו רק בשביל לעזור להם לבחור את הרופאים הנכונים. לא אצא מגדרי כדי לפשט את המונחים ואני מניח שהקורא מכיר את הנושאים שנסקרו בסדרה כולסטרול שכתבתי לפני שלוש או ארבע שנים. אם אתם נתקלים במושג לא מובן, Google הוא מקום די טוב כדי למצוא את ההגדרה.
  2. לא אשתמש בפוסט הזה בכל דרך שהיא כדי להיכנס לכללי אסטרטגיה, אשר כרוכה בשינויים של תזונה, הורמונים, וכן, גם עם המון תרופות מארבע או חמש סוגים (כלומר, הרבה יותר מאשר רק סטטינים) בהתאם למצב הספציפי שקיים והתיאבון לסיכון של המטופל והרופא, כמו גם מחלות רקע אחרות החייבות להיות שותפות להחלטה. גם אם רציתי לכתוב את כל הכללים שאני נוטה אלהם לא יכולתי לעשות אותם כאן בקצרה.
  3. אל תשלחו אלי תוצאות של בדיקות המעבדה שלכם ואל תבקשו ממני לבדוק את המקרה שלכם. אתם מכירים את החוק: אני לא יכול לעסוק ברפואה בבלוג או בדוא"ל.

היה איזה יום שבו הדבר היחיד שאני התווכחתי עליו היה מי המתאגרף הגדול ביותר בכל הזמנים. (אני נלחם מול הדחפים שלי להפוך את הפוסט הזה למניפסט של מוחמד עלי 1965-1967 לעומת ריי רובינסון 1938-1941 לעומת שוגר ריי רובינסון מול 1937-1942 הנרי ארמסטרונג.)

היום, לעומת זאת, אני מוצא את עצמי מתווכח על כל כך הרבה דברים, חלקם ממש חשובים – החל ממדוע נשים סימפטומטיות צריכות לקבל טיפול הורמונלי לאחר גיל מעבר (ובהרחבה, מדוע יוזמת בריאות האישה אומרת לנו כך, אם אתה יודע איך לקרוא זאת); מדוע טיפול בבלוטת התריס ב T4 הוא מתכון לאסון עבור רוב החולים. אבל אין שום דבר שאני מוצא את עצמי מתלבט בו יותר מאשר התפיסות המוטעות ביותר שיש לרופאים על מחלות לב. הדברים מטרידים במיוחד כיוון שמחלות הלב הורגות יותר אמריקאים מכל מחלה אחרת. כדי להכניס את הדברים לפרופורציה, לאישה בארצות הברית יש פי 7 עד 8 יותר סיכוי למות ממחלות לב מאשר מסרטן השד.

הנה טיעונים טיפוסיים שהוצגו, כמעט תמיד, על ידי רופאים אשר תמיד גרמו לצורך/ רצון שלי להתנגד:

  1. מחלות לב נגרמות בגלל יותר מדי כולסטרול "רע" (LDL-C).
  2. LDL-C הוא המטרה היחידה בטיפול שצריך לדאוג לה.
  3. ספירת סידן וצינתור סי טי (CTA) הן דרכים מצויינות למציאת סיכון עתידי (והמסקנה: כאשר בדיקות אלה הן שליליות, אין צורך לטפל בחולה).
  4. טרשת עורקים היא מחלה של "היצרות צינור" (בסדר, אף אחד לא משתמש במילים אלה, אבל רומזים זאת כאשר אומרים שזה מחלה של היצרות בצנרת).
  5. אין פעולות לטיפול מונע באנשים צעירים, אלא במקרים נדירים מאוד כמו היפרכולסטרולמיה משפחתית.

בקצרה, הנה הטיעונים שלי מול אלה:

  1. טרשת עורקים נגרמת על ידי תגובה דלקתית של סטרולים על דפנות העורקים. סטרולים נישאים בתיווך ליפופרוטאין, ולכן הרבה יותר טוב להעריך את כמותם על ידי מספר חלקיקי הליפופרוטאין (LDL-P) מאשר על ידי הכולסטרול שהם נושאים (LDL-C) [נקודת בונוס: תמיד למדוד Lp (a) -P בחולים שלך אבל נצטרך לשמור  Lp(a)  ליום אחר; זה בהחלט מצדיק כתיבת פוסט נפרד]
  2. מה שהוזכר בנקודה 1 לעיל. לא נחזור שוב על LDL-C.
  3. ספירת סידן וצינטור סי טי באיכות מצויינת (המילה האופרטיבית היא חריגה, רובם הם לא) יעילה בכמה מצבים, אבל טענה זו הנה מופרכת מיסודה, ואני אשאיר את הדיון הזה לכתיבת פוסט בלוג נפרד כיוון שנושא זה רחב מדי מאשר כמה משפטים כאן.
  4. נצטרך לדבר על זה היום.
  5. מתוך הכרח, נאלץ להתמודד גם עם זה היום.

לפני הצלילה לתוך הנושא הזה באמת חשוב לי להזכיר את מי שלימד אותי כמעט את כל מה שאני יודע על המחלה הזו, בחזרה לשנת 2011 כאשר הבנתי לראשונה כי בעצם אין לי מושג מהי טרשת עורקים. במשך 5 השנים האחרונות הנדיבות של ד"ר טום דייספרינג היתה יוצאת דופן ואני חזרתי להיות הסטודנט דמוי הספוג שלו. טום לא רק נתן לי ידע כללי על ליפידיולוגיה, אבל הוא גם הציג אותי בפני הליפידיולוגים והקרדיולוגים הטובים בארץ אשר הם, בתורם, בצורה שלא תיאמן, היו נדיבים איתי עם הזמן והידע שלהם. אני לא היחיד שנהניתי מהחוכמה ומהנדיבות של טום. סעדתי עם הבן של טום ואשתו פעם ותיארתי להם את טום כאוצר לאומי. זה באמת מה שאני מרגיש כלפיו. הוא מחנך לאומי מוכר והכתיבה והמצגות שלו נבלעות בשקיקה, כמו שאני עשיתי, על פני הגלובוס. ברשותו של טום, פרקתי סרט  שלו לסדרה של תמונות אשר אשתמש בהן כדי להתחיל את הדיון הזה של איך טרשת עורקים בעצם נוצרת.  

הפיזיקה של היצרות כלי דם

באופן מסורתי, מאמינים שהתהליך הטרשתי מערב הצטברות של טסיות שמקדמות הצרות הדרגתית של כלי הדם, ובסופו של דבר גורמות להצרות חריגה. הצרות חריגה זו גורמת לבעיות בזרימה (תעוקת חזה קבועה) והצטברות פלאק וקריש (תעוקת חזה בלתי יציבה ואוטם שריר הלב [MI]). כתוצאה מכך, הדעה הרווחת קובעת כי צנתור כלילי יוכל לאמוד את התהליך הטרשתי בכל שלבי מחלה.

עם זאת, בשנת 1987, גלגוב ועמיתיו הציעו מודל אלטרנטיבי של התפתחות טרשת עורקים. לאחר ביצוע אנליזה היסטולוגית של מקטעים בעורקים כליליים, גלגוב ועמיתיו דיווחו כי טרשת עורקים מוקדמת מתאפיינת על ידי הצטברות פלאק בדפנות כלי הדם והגדלה של הממברנה האלסטית החיצונית (EEM) ללא שינוי בגודל כלי הדם.

כמו בטרשת עורקים מתקדמת, הם גילו כי פלאק ממשיך להצטבר בדפנות כלי הדם עד שהפגיעה מגיעה לכ-40% מסך כל השטח שבתוך ה EEM. בשלב זה, איזור כלי הדם מתחיל להצטמצם. ממצאים אלה גם אושרו על ידי אולטרה-סאונד (IVUS). בשל שינוי המבנה המורכב המתרחש בשלבים המוקדמים של טרשת העורקים, צינתור לב, אשר רק מדמה את כלי הדם, נוטה להמעיט בערכה של מידת טרשת העורקים. במילים אחרות, טרשת עורקים נמצאת כבר בעיצומה של דרך ארוכה לפני שצנתור מסוגל לזהות אותו.

נזכרתי בדברי הפרופסור לפתולוגיה שלי, בחזרה לשנה הראשונה של בית הספר לרפואה, "הרופאים היחידים שבאמת מבינים מהי טרשת עורקים הם הפתולוגים". אני אוסיף גם ליפידולוגיים לרשימה זו, אבל אני מבין את הנקודה שלו.

רוב האנשים, כולל רופאים, חושבים שטרשת עורקים היא מחלת-היצרות-כלי-דם מה שנקרא "היצרות עורקים". נכון שבסופו של דבר כלי הדם של החולה עושים צרות, אבל זה בערך כמו לומר שהמאפיין הבסיסי של אבטחת חובות (CDO) הם בהכרח הנכסים. עד שזה יקרה, תריסר דברים פתולוגיים אחרים כבר קרו ואתה החמצת את ההזדמנות להתערבות בעלת השפעה רבה יותר כדי למנוע בכלל את התרחשות האירוע.

אם לחזור ולומר זאת שוב: התפתחות טרשת עורקים מתחילה עם הצטברות פלאק בדפנות כלי הדם, אשר מלווה בהרחבת דפנות כלי הדם החיצוניות ללא שינוי בגודל כלי הדם. רק עם התקדמות המחלה, ולאחר הצטברות טסיות משמעותית, כלי הדם מצטמצם.

מיכאל רוטברג כתב מאמר נפלא על הטעות של מודל "הצינור הסתום" בטרשת עורקים. הוא פותח עם הסיפור הבא:

פרסומת שהיתה על הכריכה האחורית בגליון המיוחד האחרון של הניו יורק טיימס בנושא בריאות אמרה כי "אירוני ששרברב מגיע אלינו כדי שנעזור לו להוריד קבקב". המודעה התייחסה לרופאים במעבדת הצנתור כמו "סוג של מומחה צנרת", וציינה כי  החולה מהמודעה חזר לעבודה "רק יומיים לאחר ניקוי הצנרת שלו". למרות שדימוי העורקים הכליליים כצינורות מטבח סתומים בשומן הוא פשוט, מוכר ומעלה זכרונות, הוא גם [הדגשה שלי] מוטעה.

ד"ר רוטברג ממשיך ומסביר כי בחולים עם מחלה יציבה, התערבויות מקומיות יכולות להקל על תסמינים בלבד; הם אינם מונעים את אוטם שריר הלב בעתיד. כדי להיות ברור, לפחות 12 מחקרים אקראיים שנערכו בין השנים 1987 ו-2007, בהם השתתפו יותר מ -5,000 חולים, מצאו שאין הפחתה באוטם שריר הלב המיוחס לאנגיופלסטיקה בכל צורותיה. ובכל זאת, למרות הוכחות חותכות אלה, מודל האינסטלציה, המושלם עם החסימות שיכולות לקרות, ממשיך לשמש כהסבר לחולים על מחלה כלילית כרונית, אשר מסיבות מובנות מניחים כי אנגיופלסטיקה או סטנטים ימנעו התקפי לב – מה שהם בעליל לא.

שורש הבעיה, לדעתי לפחות, הוא שאנחנו כרופאים – ובמשתמע מכך, מטופלינו והמדיה – מבזבזים יותר מדי זמן בהסתכלות על תמונות כאלה (הדמיה של העורקים הכליליים המציגה "צינורות סתומים"):

b1eebf133f6bea4f15f4b2ecf14f62ac8854487

ולא מקדישים מספיק זמן להסתכל בתמונות כמו אלה (היסטולוגיה, כלומר, פתולוגיה, של מקטעי עורקים כליליים):

היסטולוגיה של התקדמות

אבל מי יכול להאשים אותנו, הרי הדמיות הן מגניבות! אבל, אבוי, זה הזמן להביט ברצינות כדי להבין את המחלה הזאת אם אנחנו רוצים למנוע / לעכב אותה.

טרשת עורקים, עבור מבינים

אוקיי, אז עכשיו בואו לקבל מידע מוקפד על המחלה שהורגת אמריקאים יותר מכל מחלה אחרת. כדי להבין זאת, כמו שפרדריק בסטיית כתב פעם, עלינו לפנות אל "חיבורים מדעיים ארוכים ויבשים". תחגרו.

התמונות הבאות נבנו מסרטון שטום דייספרינג יצר באחת ההרצאות המהממות שלו על התפתחות טרשת עורקים. פיצלתי את הסרטון לבערך 20 צעדים אשר מראים את המעבר מאנדותל נורמלי לחלוטין (כלומר, בעת הלידה) לכיוון אוטם שריר הלב. לפני כל ציור יהיה הסבר קצר על תוכנו.

האנדותל הוא שכבה תאים אחת המרפדת את שטח הפנים של כלי דם. תאי האנדותל מבצעים פונקציות מורכבות רבות ומסוגלים לווסת את טונוס כלי הדם, כמו גם תהליכים דלקתיים יוצרי פקקת. תפקידם תלוי בגורמים רבים, מערכתיים ומקומיים.

1

ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה ("LDL") הוא חלקיק הנושא ליפידים (חלק הארי מהם הוא כולסטרול). אנא קראו מחדש את המשפט הזה. זה לא "כולסטרול רע", מונח אשר אין לו שום משמעות. החלקיק LDL מאפשר לשומנים (כולסטרול, וגם טריגליצרידים ופוספוליפידים) לעבור במדיום המימי של הדם. כיוון ששומנים הם הידרופוביים (כלומר, דוחי מים) נדרש "מוביל" כדי להסיעם בדם (שהוא בעיקר מים).

אם חלקיקי LDL קיימים בריכוזים פיזיולוגיים (כלומר, נורמליים), הם מספקים כולסטרול ביעילות לרקמות הזקוקות לו (כזכור: כל הרקמות מייצרות כולסטרול אבל זה לא מספיק עבור הצרכים שלהן ולכן צריך לשנע כולסטרול בגוף).

המונחים חלקיק LDL, או LDL-P ו-apoB משמשים לסירוגין (האחרון, כי חלקיקי LDL מוגדרים ע"י העטיפה של הליפופרוטאין שנקראת אפוליפופרוטאין B-100).

2

כאשר ריכוז חלקיקי LDL הוא גבוה, הליפופרוטאין חודר לחלל שמתחת לאנדותל. כאשר הם נמצאים בשכבה הפנימית הזאת, הם נקשרים למולקולות גליקופרוטאינים. הצעד הראשון בטרשת עורקים הוא חשיפת פוספוליפידים שנמצאים (PL) לנוגדי חמצון פעילים וחמצון של PL. חלקיקי LDL שאינם מחומצנים אינם בעלי יכולת ליצירת טרשת. כדי להיות ברור, המצאות החלקיקים האלה "שם" אינה מהווה בעיה. (חלקיקי HDL עושים זאת כל הזמן וכך גם חלקיקי LDL, לצורך העניין), הבעיה היא אם הם "נתקעים שם ומתחמצנים"  מה שידוע רשמית כחיזור וחמצון.

3

מהרגע שהחלקיקים האלה מגיעים לחלל שמתחת לאנדותל, הם יכולים להשתנות או להתחמצן (מצויירים כאשכולות העיגולים הצהובים בחלל שמתחת לאנדותל).

4

חלקיקי LDL מחומצנים הם רעילים לאנדותל. תאי אנדותל שכעת הם לא מתפקדים מציגים [על פני השטח שלהם] סלקטינים ומולקולות הידבקות לתאים הוסקולריים (VCAMS) אשר מסמנים את האזורים הפגועים של דפנות כלי הדם. ראוי להתעכב כאן לרגע. שלב זה הוא סוג של נקודת מפנה בסיפור. זה גם דבר "נורמלי" לחלוטין שהאפיתל עושה. הם חשים בעיה וכמו כל רקמה שומרת חוק, הם מבקשים עזרה באכיפת החוק. תחשוב על הסלקטינים וה VCAMS כמו שיחת חירום. המשטרה, אשר תופיע לאחר זמן קצר, הם המונוציטים.

5

סלקטינים ו VCAMS מגדילים את הצמדות המונוציטים לאנדותל.

6

תאי אנדותל מציגים גם ציטוקינים שליחים כגון אינטרלוקין -6 (IL-6) גורמים הממיתים תאים (TNF) אשר יגיעו במחזור הדם לכבד וישרו יצור של חלבון פעיל C או CRP.

7

מונוציטים חודרים לחלל שמתחת לאנדותל …

8

… וכאשר הם שם, המונוציטים מתמיינים (כלומר, "נעשים") למקרופאגים (סוג ספציפי יותר של תא חיסון). המקרופאגים מסלקים (בעצם "בולעים") את חלקיקי ה LDL שהשתנו או התחמצנו.

10

הבליעה של חלקיקי LDL מחומצנים (oxLDL) וצבירת השומנים במקרופאג יוצר משהו שנקרא תא קצף.

12

תאי קצף מרובים מתמזגים ויוצרים פסי שומן אופייניים, סימן ההיכר של פלאק טרשת עורקים מוקדם. זכור זאת. מאוחר יותר בפוסט הזה אנחנו נחזור ל"פסי השומן" ואני רוצה שתזכרו מה גרם ליצור אותם בשלב זה. אני מניח כי אין אחד שקורא את הפוסט הזה ואין לו פסי שומן אלא אם יש כמה בנים מבריקים בני חמש שקוראים אותו בהפסקות ..

13

ינוקא Apo AI המכיל חלקיקים (הידוע גם כחלקיקים prebeta-HDL) צובר כולסטרול חופשי או לא אסטרי מהמקרופאגים באמצעות  חלבוני העברה קושרי ATP מסוג A1.

14

כמו שחלקיק HDL "משמן" עצמו על ידי הסרת שומן ממקרופאג (כלומר, לוקח שומנים מחוץ לתא קצף), החלקיק HDL, מנצל אנזים הנקרא LCAT, מבצע אסטריפיקציה לכולסטרול החופשי ומרכיב כולסטרול מאוסטר (CE). כתוצאה מכך, חלקיק הHDL גדל והוא חופשי להסיר את השומן במגוון רחב של רקמות. הסרת השומן מה HDL מתרחשת במנגנונים מרובים תוך שימוש בחלבון העברה כולסטרול אסטר (CETP), בדיפוזיה חופשית במים, קולטנים ל SRB1 בבלוטות אנדוקריניות או בלוטות מין (למשל, הפיכה להורמונים), אדיפוציט (תא גדול לאחסון כולסטרול) או בכבד (למשל, ארוז לשם העברה למרה). HDLs ניתן לספוג גם כחלקיקים שלמים על ידי קולטנים על פני השטח של הכבד.

סטייה, קצרה, אבל חשובה: המורכבות, לעיל, היא כנראה הסיבה מדוע כל ניסיון להעלות את ריכוז חלקיקי הכולסטרול HDL (כלומר, להעלות HDL-C) נכשלה, ונכשלה הירואית, במקרים ספורים. הערך של חלקיקי HDL (מה שמכונה "הכולסטרול הטוב" – אלוהים כמה שאני שונא את המונח הזה כמו שאני שונא את המונח "הכולסטרול הרע", כאשר מתייחסים ל- LDL) הוא כמעט בלי צל של ספק בקיבולת הפונקציונלית שלו – מה שהוא עושה זה אולי הגנה מפני מחלות לב (קשה מאוד למדוד) יותר מאשר תכולת הכולסטרול שלו (HDL-C), אשר קל יחסית למדוד, אבל כנראה מציעה אפס תובנה למעט קשר אפידמיולוגי חיובי. במילים אחרות, מדידת תכולת כולסטרול HDL אומרת מעט על קיבולת זרימת הכולסטרול או כל סוג אחר של התכונות הרבות של פעילות הHDL .

15

המקרופאגים המתמלאים ב oxLDL נשארים תאי קצף מן המניין. תא קצף מייצר אנגיוטנסין  II, מטלופרוטינז, קולגנאז, אלסטז וחלבונים אחרים, אשר מערערים את שלמות דופן העורק ומגדילים את אי תפקוד האנדותל. זוהי הנקודה בה התהליך הולך לעזאזל. עכשיו יש לך מחסום פגום והביזה מתחילה. אה, דרך אגב, התהליך עד כה לא מתגלה בסריקת סידן ובהדמיית סי טי.

16

גורמים Chemotactic (כלומר, אותות כימיים) מתניעים נדידת תאי שריר חלק לאזור הפגיעה בניסיון לתקן את הנזק ולמנוע הפרעה נוספת. שוב, כל זה מתרחש בתום לב מצד המערכת החיסונית. תאי שריר חלק הופכים לתאים מפרישים אשר נשכבים כמטריצה כדי לרפא את הדופן שנפגעה. מטריצה זו הופכת כיפה סיבית של פלאק טרשת עורקים. בזה הרגע כלי הדם העורקיים נפלשו.

18

כמות אנזימי מטלופרוטינאז וקולגנאז עולה והם מתחילים לפזר או להחליש את כיפת הפלאק, בדרך כלל באזורי המפגש בין תאי אנדותל חולים ותאי אנדותל בריאים. חלק משתמשים במונח "פגיע" כדי לתאר פלאק זה, אשר עשוי להיות מונח נכון, אבל זה גם נותן תחושה מזויפת של ביטחון שאנחנו יכולים לטפל בטרשת עורקים על בסיס החלפת בעיה אחת באחרת. ההיסטוריה לימדה אותנו כי היבריס כזה אינו מוצדק. עד שיוכח אחרת, טרשת עורקים יש לראות בתנאים מערכתיים של מערכת כלי הדם. כדאי לראות את אחד המאמרים הטובים (וגם אהוב עלי) בנושא זה, לא יותר מאשר מסמך זה ייר זה של ארמין Arbab-Zedeh ולנטין פוסטר הנכבדה, שכותרתו, בצדק, המיתוס של הפלאק הפגיע.

19

הפלאק יכול להפוך לסתימה, כלומר, הוא עלול לחסום את העורק – לאורך זמן. הפלאק עשיר בליפידים לא יציבים, והוא יכול להיקרע. טסיות יכולות לדבוק לפני השטח הקרוע של פלאק באמצעות גורמים אלקטרוסטטיים דרך קשירה של ליגנדים ספציפיים.

20

טסיות משמשות כעוגן יצירת רשת של פיברין עבור הקריש (ה"רשת" הלבנה שבאיור), מה שמוביל לקריש אדום, כמו כדוריות הדם האדומות שנתפסו ברשת. הפלאק הלא חסימתי יכול להוביל לאירוע קליני לאחר חפיפה של הפקק האדום והלבן, ויכול להתרחש במהירות וללא אזהרה. אי אפשר לנבא את מידת ההיצרות (היצרות כלי הדם) כאשר זה יקרה.

21

למה כל זה חשוב

נחזור למי שהמריץ אותי לערוך פוסט זה – אלן. פגשתי את ד"ר אלן שניידרמן לפני ארבע שנים דרך גארי טאובס ואלן ואני מיד מצאנו שפה משותפת. כמו טום, אלן הוא מנטור ומורה מדהים. למעשה, אחת המתנות שאלן נתן לי לפני זמן מה היה העותק האישי שלו של ספר לימוד הפתולוגיה האגדי של הרברט סטארי על טרשת עורקים, אטלס של התקדמות ורגרסיה של טרשת עורקים. טרפתי ספר לימוד זה ומאז רכשתי ממנו עותקים נוספים. תמיד יש אצלי אחד כזה ביד. שאלו את המטופלים שלי … רובם נאלצו לשבת ולצפות בו כאילו זה אלבום תמונות מחופשה.

לפני 18 חודשים אלן ואני אכלנו ארוחת ערב ודנו בנושא האהוב עלינו. אלן ביקש ממני לנחש איזה חלק של האירועים הלבביים ( "האירוע" היא מילה נפוצה למדי בשפת המקום למחלות לב וכלי דם ובעצם מתייחסת אל גלי Q של אוטם שריר הלב MI, את הצורך לחידוש כלי הדם, או מוות לבבי) שיקרה לצפון אמריקאים מתחת לגיל 65. ידעתי שזו שאלה טעונה, אז עיגלתי את הניחוש שלי ל-25%. טעיתי. עד כמה טעיתי לא אגלה עד שאלן וחבריו ישלימו את הניתוח שלהם אשר היווה את הבסיס לפרסום האחרון שלהם בכתב העת JAMA cardiology. הוסף גם אותו לרשימת הקריאה השבועית שלך.

אתה לא צריך להיות ליפידולוגיסט או פתולוג כדי להבין מאמר זה, אבל זה יעזור להבין את הבסיס המתימטי – מכנה גדול יכול להטביע אפילו מונה צנוע. הנתונים המצורפים ממסמך זה הם אחד הייצוגים האלגנטיים ביותר של מוצר דוט. התמונה משמאל מראה איך רוב הרופאים (ואני ביניהם עד לפני כמה שנים) והרשויות חושבות על מחלת לב כלילית (CHD) -שהיא כמעט שקטה עד העשור השביעי או השמיני של החיים. מה שאנשים חושבים בדרך זו הוא הציור המרכזי, האוכלוסיה הבסיסית (ה"מכנה") מתכווצת בעוד השכיחות (להלן: "המונה") עולה. במצב כזה, הדרך היחידה לראות באמת מה קורה היא לעשות מה ששניידרמן ושותפיו עשו – וזה לחשב את שיעור האירוע המוחלט, כפי שמוצג מימין.

Sniderman

כן, אתם קוראים את הגרף הזה בצורה נכונה. קצת יותר ממחצית מכלל האירועים בגברים (24% + 28%) וקצת פחות משליש מכלל האירועים בנשים (13% + 19%) מתרחשים מתחת לגיל 65.

קשירת שתי תובנות אלה ביחד

תובנה מספר 1: לטרשת עורקים לוקח זמן רב להתפתח, וזה כרוך בשלבים רבים.

תובנה מספר 2: אירועי לב וכלי דם רבים, חצי אצל גברים ושליש בנשים – קורים בצעירים (כלומר, בני 64 ומטה)

איך אפשר ליישב את הממצאים הללו? להכניס את הפתולוגים. כפי שציינתי לעיל, פרופסור לפתולוגיה בשנה הראשונה שלי בבית הספר לרפואה התעקש כי פתולוגים היו הרופאים היחידים שבאמת מבינים מחלות לב, כי הם עשו נתיחות ובדקו את העורקים הכליליים תחת מיקרוסקופ בצורה מעשית.

וזה מביא אותי לנקודה שלי. הדרך היחידה שתובנה מספר 1 ותובנה מספר 2 יכולות להיות נכונות היא אם לטרשת עורקים לוקח הרבה זמן להתפתח. יש לכם ניחוש לגבי מהו גורם הסיכון היחיד הגדול ביותר עבור מחלת לב? עישון? לא. לחץ דם גבוה? לא. החלקיק הקטלני ברשעות שיש לי את הפוסט הראוי ביותר על, Lp (a)? לא. LDL-P או apoB? לא. LDL-C? חשבתי שאמרתי לך לא להגיד את זה שוב. CRP? לא. אף אחד מהדברים הללו. זה גיל. גיל מנצח הכל. במובן זה, טרשת עורקים היא מחלה "אינטגרלית" (במובן החישובי של המילה), הכוונה שזו מחלה של פציעות מורכבות, כפי שהובלתי בפירוט בחלק למעלה. גיל = חשיפה מתמשכת ל- LDL-P / apoB.

בדיוק כמו שעושר מורכב בצורה שאינה ממש ליניארית, כך גם מחלה, ואין מחלה למיטב ידיעתי שעושה זאת בצורה ברורה יותר מאשר טרשת עורקים. אז השאלה החשובה היא מתי צריך להתחיל לטפל בחולים? זו שאלה שאני לא יכול לענות עליה. לא כי אין לי נקודת מבט, מה שבהחלט יש, אבל בגלל שזה מסתכם בסובלנות לסיכון. אני לא יכול יותר מזה להקנות לך מהשקפת עולמי על בעיה זו (אם כי התשובה נראית לי ברורה עד כאב) כמו לתת את השקפת העולם שלי על איך לגדל ילדים או לחימה ISIS. אבל אני מקווה להשאיר אתכם עם תמונה ברורה, לפחות של תהליך המחלה.

אולי התובנות הגדולות ביותר על הפתוגנזה של טרשת עורקים, במיוחד כאשר הם נוגעים בגיל, מגיעה דרך ניתוח של שתי גרסאות: אלה של אנשים שימותו מסיבה אחרת מאשר מחלת לב לבין אלה הידועים או החשודים למוות קרדיאלי. הטבלה להלן, נלקח ממסמך זה, מסכמת את ששת השלבים של טרשת עורקים. השלבים של סטארי זהים, מלבד זה שהוא מחלק יותר את ששת השלבים הללו לשלושה עם סך כולל של שמונה שלבים, אבל הנקודות נשארות כפי שהן. הנקודות הן, כמובן:

  1. בעשור הראשון של החיים מתהווים פסים שומניים. זה נכון, לפני גיל 10.
  2. הצטברות שכבת פלאק נוצרת אצל רוב האנשים בשנות ה -20 שלהם.
  3. כאשר אתם בשנות השלושים שלכם צפוי למדי שיש היווצרות רשת פלאק (fibroatheroma).
  4. הרוב המכריע של סטרולים גורמי טרשת עורקים  נכנסים לעורק כמו "נוסע" בחלקיקים המכילים apoB שרובם (90%) הם חלקיקי LDL.

F5.large

אסיים עם עוד מחקר מעניין, שפורסם בכתב העת Circulation 2001. הכותרת של המחקר – שכיחות גבוהה של טרשת עורקים כלילית בבני נוער וצעירים אנסימפטומים – פחות או יותר אומר לך מה הם מצאו. המחברים ביצעו אולטרה-סאונד (IVUS) על 262 מקבלי לב מושתל כחודש לאחר ההשתלה. לפני שנמשיך הלאה, ראוי לציין כי IVUS אינה רגיש כמו חתך פתולוגי כך שמחקר זה סביר שימעיט את מידת המחלה הנוכחית בליבם (אבל ללא ספק אפשר לבצע זאת בעורקים הכליליים של הלב התורם). בעשותם IVUS על המקבלים זמן כה קצר לאחר שקיבלו את ההשתלה החוקרים הצליחו לחקור את ליבם של התורמים, שרבים מהם היו צעירים למדי.

האיורים שלהלן, שנלקחו מכתב העת, מציגים את התפלגות התדירות והשכיחות של עיבוי שכבת התאים הפנימית לכל קבוצת גיל של תורמים. בקנה אחד עם מחקרי הפתולוגיה, אשר למעשה חתכו את העורקים ובחנו אותם היסטולוגית, מחקר IVUS מצא מגמה דומה. כלומר, טרשת עורקים מתחילה הרבה יותר מוקדם ממה שהוכר בעבר. בסדרה זו של 262 תורמי לב, אחד מתוך שישה לבבות שנתרמו על ידי נער נמצאה טרשת עורקים מדידה קלינית. החוקרים מסכמים: "ממצאים אלה מראים את הצורך במאמצים נמרצים בבית במניעת מחלה כלילית בקרב אנשים צעירים."

איור 3

איור 4

מחשבות אחרונות

הייתי בן 35 שנים, השנה שבה בתי נולדה, כאשר התעמתתי לראשונה עם המוות הבלתי נמנע שלי אשר, בהתבסס על ההיסטוריה המשפחתית שלי, עשוי להיות בגלל מחלת לב וכלי דם. אני בטוח שהיה עדיף אם הייתה לי ההתגלות הזו בגיל 25 או אולי 15, אבל אני שמח שזה קרה כשזה קרה. היום, אני מנהל את כל גורמי סיכון הניתנים לשינוי לרמת התיאבון ופרשנות הסיכון שלי של הספרות המדעית המעמיקה ביותר על מחלות לב וכלי דם. האם זה אומר שאני לא אכנע למחלות לב? ברור שלא. אבל זהו משחק אקראי ומטרת המשחק היא להגדיל את הסיכויים לטובתך תוך עיכוב התחלתה והתוצאות גרועות. זה תלוי בכל אדם, והרופא שלו במידת הצורך, כדי לקבוע עד כמה אגרסיביים הם רוצים להתעמת עם הבלתי נמנע – לכולנו יש טרשת עורקים ברמה כלשהי.

תוספת (לאחר יום אחד)


רבים מכם שאלו שאלות טובות, ואין לי מספיק זמן לתת מענה לכולם (או אפילו לרוב), אז תנו לי להוסיף עוד מחשבה שעשויה לפתור כמה חששות.

ברור שיש גורמים כאן שאנחנו (לפחות אני) לא מבינים. מדוע יש אנשים שפשוט עוצרים עם פסי השומן ונשארים כך במשך עשרות שנים, בעוד שאחרים מתקדמים למחלות לב משמעותיות מבחינה קלינית? אני בטוח שאם מנרמלים עבור LDL-P, Lp (a) -P, ואפילו גודל חלקיקים, התשובה עדיין תחמוק מאיתנו (ממני). אני חושב שמה שאנשים חסרים כאן הוא שיש הבדל בין מה שאנחנו יכולים להסיק סטטיסטית מבסיס האוכלוסייה (למשל, הטרוגניות)  – קלינית בניסויים עם תרופות, אפידמיולוגיה, אקולוגיה, מאות נתיחות – ומה שקורה ברמת הפרט. יתר על כן, ההסתברות היחידה שחשובה כשמדובר באדם הן "0" ו"1" -במילות אחרות אנחנו הולכים מההטרוגני ביותר להומוגני ביותר.

אני נזכר באנלוגיה שאלן שניידמן שיתף איתי לפני כמה שנים: אם אתה הורה, עם ילדים בביתך, ואתה רוצה לדעת מה ההסתברות כי הילד שלך (או כל ילד בבית שלך) ימות מפציעה בשוגג בירי מאקדח, אתה יכול להסתכל על הנתונים הסטטיסטיים הזמינים. הם יאמרו שהסיכון הוא בעצם די נמוך בסך הכל. אבל מה אם אנחנו עכשיו מתאימים את המידע (במובן בייס [סטטיסטי] של המילה) ואתה שם לב שיש לך אקדח 45 מתחת לכרית (אתה יודע, להגנה בבית). עכשיו מה קורה עם הסיכון? כמובן שהוא עולה באופן דרמטי. למה? לא רק בגלל שיש לנו "יותר" מידע – אנו צריכים מידע חדש מאוד ספציפי. יש לנו מידע על  הגורם הסיבתי, האקדח. LDL-P ו Lp (a) -P הם סוכניים סיבתיים, ובעוד עניין הכוחות האחרים (למשל, תגובה דלקתית), לא עוקפים את העובדה-P LDL גבוהה Lp (a) -P  מגדילים את הסיכויים נגדך. האקדח לא לוחץ את ההדק בכוחות עצמו, אבל זה עדיין הגורם הסיבתי. אנשים ממהרים מדי לבלבל "הכרחי ומספיק" עם "הכרחי אך לא מספיק" – בשני המקרים הפחתת המרכיב "הכרחי" עוזר.

בעוד אין לי ספק שיש אנשים עם LDL-P הגבוה Lp (a) -P שעשויים להיות חסינים בפני "הכללים" הטיפוסיים של טרשת עורקים, אין לנו מספיק כלים טובים לנבא זאת מראש, במיוחד בדרך לא פולשנית. לכן, הסיכון לעשות משהו כדי להפחית סיכונים לשינויים אלה, גם אם זה אומר לקחת תרופות, חייב להישקל מול הסיכון של לא לעשות כלום. נקודה אחרונה זו נדחית לעתים קרובות.

רוב הילדים בבתים עם אקדחים טעונים לא ימותו מהם, אבל להתעלם מאקדח טעון בהקשר הזה זה שיגעון. לדעתי.
אני הולך להוציא את האקדח ולהחזיר את הסיכויים לטובתי.

 

72
מודעות פרסומת

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s