ד"ר ג'ייסון פונג – סוכרת סוג 2 – המנטרה של סוכרת הרעלת סוכר – חלק יא

פוסט זה מוגש כשירות לציבור. הזכויות על התוכן שייכות לכותב של הפוסט המקורי. את הפוסט המקורי ניתן למצוא בכתובת הזאת.

תרגום מיכל גביש.


במשך שנים רבות, לפחות כמספר השנים בהן אני עוסק ברפואה, אפשר לסכם את המנטרה של טיפול בסוכרת כצורך באזון הדוק של הסוכר.
האנדוקרינולוג הראש ינבח "הורד את רמת הסוכר בדם לנורמה בכל מחיר, חייל!"

"כן אדוני! כן!" היא התשובה הנכונה. זה מתבסס על ההכרה שסוכרת מאופיינת בסוכר גבוה בדם, למרות שזה לא הגורם שייצר את המחלה. סוכר גבוה בדם זה רק הסימפטום של המחלה, לא המחלה עצמה. בסוכרת מסוג 1, חוסר האינסולין הוא הגורם העיקרי של המחלה, וכך ברור שמתן תחליף אינסולין הוא בסיס הטיפול במחלה.

בסוכרת סוג 2 לעומת זאת, עמידות גבוהה לאינסולין היא הגורם העיקרי של המחלה. לכן, הטיפול ההגיוני אמור להיות תיקון התנגודת לאינסולין ולא טיפול בסימפטום של רמת סוכר גבוהה. יתר על כן, כיוון שזו בעיקר מחלה תזונתית, ההגיון אומר שעדיף טיפול תזונתי מאשר טיפול תרופתי. עם זאת, הקשר בין שני סוגי הסוכרת הוא ערכי סוכר גבוהים בדם. בהשאלה מגושמת מספר ההוראות של סוכרת סוג 1, הפך השימוש באינסולין יותר ויותר נפוץ בטיפול גם בחולי סוכרת מסוג 2. בעשור האחרון, מספר המטופלים באמצעות אינסולין עלה ב-50%, וכמעט 1/3 מכלל חולי הסוכרת בארצות הברית משתמשים בו. זהו די מדאיג, בהתחשב בכך ש 90-95% ממקרי הסוכרת בארצות הברית הם T2D, שבהם הטיפול באינסולין נתון בספק רב מהטעמים שהוזכרו לעיל. בשנת 2011 על פי ה-CDC, אחוז החולים שטופלו באמצעות אינסולין או תרופות לטיפול בסוכרת היה 85.3%.

ניסויים בקנה מידה גדול הראו ששליטה הדוקה ברמת הסוכר בדם היא חסרת תועלת במידה רבה במניעת מחלות לב וכלי דם. אחרי הכל, זה לא ממש הגיוני לתת יותר אינסולין לחולה שכבר יש לו יותר מדי אינסולין. זה כמו לכבס בגדים במים ולייבש אותם גם … שוב על ידי טבילה במים. T1D ו T2D הם הפוכים. לאחד יש מעט אינסולין ולשני יש יותר מדי. איך לכל הרוחות אנו מצפים שהם יטופלו בדיוק אותו הדבר? האם אנחנו טיפשים?

עד אמצע שנות התשעים לא היה ברור אם סוכר גבוה בדם הוא מסוכן. בטווח הקצר, סוכר נמוך בדם הוא הרבה יותר מסוכן. היפוגליקמיה חמורה קשורה באופן הדוק עם מגוון רחב של תוצאות לוואי, כולל מחלת לב ומוות. מחקר משנת  2014 ב JAMA Internal Medicine, בדק שכיחות של היפוגליקמיה. כמעט 100,000 ביקורים בחדרי מיון ו-30,000 אשפוזים בבית החולים היו קשורים ישירות בהיפוגליקמיה. מעל 5 שנים, העלות המשוערת של טיפול בה היא 600 מיליון $. חולים מבוגרים, באופן כללי, נמצאים בסיכון גבוה יותר. מ 1999-2011, כ 404,000 חולים אושפזו בשל סוכר נמוך בדם בהשוואה לכ 280,000 שאושפזו בגלל סוכר גבוה בדם. התוצאות לסוכר נמוך עלולות להיות חמורות ביותר – פרכוסים, איבוד ההכרה ואף מוות.DCCT1

בשנת 1993 היה שינוי עם פרסום DCCT (ניסויים בבקרת סוכרת וסיבוכיה) ב NEJM.  בניסוי חילקו באקראי 1441 חולים עם סוכרת סוג 1 לקבוצת שליטה בבקרת גלוקוז הדוקה (3-4 זריקות יומיות) או קונבנציונלית (1-2 זריקות יומיות). המינון הגבוה של אינסולין הוריד בהצלחה את ממוצע הסוכר בדם. A1C היה כ 7% בקבוצת הביקורת ההדוקה וקרוב ל-9% בקבוצה הקונבנציונלית. על פי אמות המידה של היום, A1C של 9% לא נחשב שליטה. התרחשות של היפוגליקמיה, כפי שניתן היה לצפות היו פי 3 יותר בקבוצת האיזון האינטנסיבית.

במשך למעלה מ 6.5 שנות מעקב, השכיחות של רטינופתיה ירדה ב 76%. נפרופתיה סוכרתית (מחלת כליות) ירדה ב-50%, ונזק עצבי ירד ב-60%. הניסוי לא היה מספיק ארוך כדי להעריך את ההשפעות של שליטה הדוקה ברמת הסוכר בדם על מחלות מאקרו וסקולרית (התקפי לב ושבץ). לא הייתה שום השפעה החיובית בסוף הניסוי, ותועלת ממעקב ארוך יותר אינה ידועה.

חולים אלה היו במעקב במשך זמן רב יותר בניסוי  EDIC (אפידמיולוגיה של התערבות וסיבוכי סוכרת) שפורסם ב-2005 בכתב העת NEJM.  המעקב היה במשך 17 שנים בממוצע. קבוצות אלו לא טופלו באופן פעיל, אלא רק נעקבו, משום כך בשתי הקבוצות הייתה שליטה הגלוקוז בדם דומה מ-6.5 שנים עד ל 17 שנים. A1c הממוצע היה 7.8-7.9%. זה היה מספיק זמן כדי לזהות שינויים ב CVD, שפחתו בערך בכ -50%.

DCCT

באופן ברור הניסוי ביסס את הפרדיגמה על רעילות גלוקוז ב T1D. זיכרו ש T1D מתאפיין בחוסר אינסולין. מתן מספיק אינסולין כדי לשלוט בסוכר בדם במחלה זו סיפק צמצום משמעותי בסיבוכים של מחלת הסוכרת. פירוש הדבר שהרבה מהרעילות של T1D ניתן לייחס להשפעה של רמות סוכר גבוהות בדם.

אולם היה לכך מחיר. והיו גם קטעי היפוגליקמיה מוגברים שציינו לעיל. יתר על כן, השכיחות של עלייה משמעותית במשקל גדלה משמעותית בקבוצה האינטנסיבית. כמעט 30% ממשתתפים בקבוצת מינון האינסולין הגבוה פתחו  "עליה גדולה במשקל", הרבה מעבר למה שנצפה בקבוצה הקונבנציונלית. לעומת זאת, אין להכחיש את היתרונות.

עם זאת, בסוף שנות התשעים, היה שמץ של דאגה בקרב כמה רופאים לגבי העליית יתר במשקל. הקבוצה עם העלייה הגדולה ביותר במשקל (שנמצאת ב-% 25 העליונים) הגדילה את מדד מסת הגוף שלה ב-24-31 במהלך תקופת הטיפול. במילים אחרות, הם עברו ממצב של משקל נורמלי למצב של שמנים במאמץ להפחית סוכר בדם. לחץ דם וכולסטרול בדם גם הם הושפעו לרעה. הבעיה האחרת היתה במשקל שנצבר בעיקר באיזור הבטן. השילוב של השמנה, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה הוא סימן היכר של התסמונת המטבולית האופיינית יותר לסוכרת מסוג 2 המאופיינת בעודף אינסולין. כך שאלה לא יכולות להיות חדשות טובות. אבל היה יכול להיות גרוע מזה.

כאשר מסתכלים על מחקר EDIC, החוקרים שם שוב בספק אם לעלייה יתר זו במשקל היו השפעות מזיקות. לנבדקים במחקר EDIC, אחרי 17 שנים של טיפול באינסולין מדדו את הסתיידות העורקים הכליליים (CAC) ואת עובי האינטימיה מדיה (CIMT). שניהם קיבלו מדדים אופיינים של טרשת עורקים – הצטברות של פלאק על העורק המוביל להתקפי לב ולשבץ. רמות גבוהות של הסתיידות ודפנות כלי דם מעובים הם סימנים מקדימים רעים. CIMT נמדדה בשנה הראשונה ובשנה השישית. CAC נמדד בשנה השמינית ל EDIC או 11-20 לאחר תחילת הניסוי.

במעקב נוסף של מחקר EDIC, המטופלים המשיכו לעלות במשקל, המשיכו להגדיל את היקף המותניים שלהם, והמשיכו לדרוש מינונים גבוהים יותר ויותר של אינסולין. לאלה שהעלו את רוב המשקל היה גם לחץ דם גרוע ופרמטרים שומנים. גרוע מזה, ציוני CIMT וציוני CAC עלו גם הם בקבוצה שעלתה יותר במשקל. פירוש הדבר הוא, אנחנו יכולים להפחית את רעילות הגלוקוז ב T1D עם טיפול אינטנסיבי, אבל יש סיכוי טוב שאנחנו נראה, בטווח הארוך, גם רעילות מטיפול באינסולין.

הנטייה הידועה של אינסולין לגרום לעלייה במשקל היא לא איזה בעית טריוויאלית של  לנסות להשתחל בבגד הים. יש לאינסולין תוצאה נוספת מזיקה. אינסולין גורם להשמנה. יחד עם השמנה, מקבלים גם תסמונת המטבולית (בעיות שומנים בדם, השמנה מרכזית, ולחץ דם גבוה). גרוע מכך, מתחילים לראות סמנים תת קליניים של טרשת עורקת (CAC ו CIMT).

באמת יש כאן שני סוגים של רעילות. יש רעילויות מסוכר גבוה בדם, וגם רעילות ארוכת טווח של מינוני אינסולין גבוהים אשר גורמים להשמנה.  T1D שמתחיל עם אינסולין נמוך מאוד הבעיה הדומיננטית בטווח הקצר (<10 שנים) היא רעילות גלוקוז. עם זאת, כאשר התקופה שלוקחים מינונים גבוהים של אינסולין מתארכת, מתחילים לראות את אותן הבעיות שמקבלים עם T2D – הבעיה של יותר מדי אינסולין.

בעיה זו של רעילות אינסולין לא נחשבה עד לאחרונה. הניסויים  DCCT / EDIC נראה שרק מאשרים את הרעלת הגלוקוז ובזה הרופאים התמקדו. כל ההשפעות הרעות של סוכרת משני הסוגים 1 ו -2 נחשבו כתוצאה של סוכר גבוה בדם. תחת פרדיגמה זו, הסוכרים בדם חייבים לרדת בכל מחיר – גם אם זה אומר מהלומה של מאות יחידות אינסולין. יצרני האינסולין הגדולים, כמובן, רק ישמחו לממן מחקר כזה.

האם זה ישים לסוכרת מסוג 2 הייתה שאלה טובה. T2D היא מחלה של יותר מדי עמידות לאינסולין שמובילה לסוכר גבוה בדם. האם זה לא ברור מיד שלהלום במשהו עם הרבה אינסולין הוא לא רעיון נהדר? אחרי הכל, לחולים עם T2D יש אינסולין גבוה, לא אינסולין נמוך.

אבל המנטרה הרווחת היא על הורדת רמת הסוכר בדם. מחקר UKPDS יתחיל לשפוך על זה קצת אור .

מודעות פרסומת

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s