ד"ר פיטר עטיה על כולסטרול – חלק א.

פוסט זה מוגש כשירות לציבור. הזכויות על התוכן שייכות לכותב של הפוסט המקורי. את הפוסט המקורי ניתן למצוא בכתובת הזאת.

תורגם ע"י ליטל פלד.

אני כבר מתכנן לכתוב באריכות על נושא זה במשך כמה חודשים, אבל אני מהסס לעשות זאת מכמה סיבות:

  1. כדי לכתוב על נושא זה כראוי, נדרשת זהירות רבה ותשומת לב (שלי ושלכם, בהתאמה).
  2. החינוך שלי בנושא זה (ברצינות)  החל רק לפני כ -9 חודשים ואני עדיין לומד מהמנטורים שלי בקצב מסחרר.
  3. נושא זה לא יכול להיות מכוסה בפוסט אחד. אפילו אני, שנראה שלא יכול להגיד כלום מתחת ל2000 מילים פר פוסט, לא יכול.
  4. אני מרגיש קצת כמו מתחזה כשאני כותב על שומנים, כי המנטורים שלי בנושא זה (להלן) כבר התייחסו לנושא זה כל כך טוב ואני לא בטוח שיש לי מה להוסיף.

אבל הנה הדבר. אני לחלוטין – אולי פתולוגית – באובססיה על המדע והמחקר של שומנים. יתר על כן, אני מקבל אין ספור שאלות מאנשים בנושא זה. לפיכך, למרות ההסתייגויות שלי לעיל, אנסה לכתוב על זה.

כמה מחשבות לפני שנתחיל.

  1. אני אפילו לא הולך לנסות לכסות את הנושא הזה כולו בפוסט הזה, אז בבקשה להתאפק מלשאול שאלות על נושאים שהפוסט הזה לא מכסה.
  2. אנא עימדו בפיתוי לשלוח לי את מדדי הכולסטרול שלכם. אני מקבל כ -30 פניות כאלה ביום, ואיני יכול לעסוק ברפואה באינטרנט. בכל לשון של בקשה, תחלקו את הסיפור שלכם איתי ואחרים, אבל צריך להבין שאני באמת לא יכול להגיב, יותר מאשר לומר, את מה שאני פחות או יותר אומר לכולם: בדיקת כולסטרול סטנדרטית (כולל VAP), היא במידה רבה לא רלוונטית ואתם צריכים ניתוח ליפופרוטאינים באמצעות ספקטרוסקופיה NMR (אם אתם לא מבינים מה שאני כותב, זה בסדר… בקרוב תבינו).
  3. בנושא זה קיימת מציאות מקבילה מרגיזה של "מדע" תזונה.  לרוב שירותי הבריאות אין הבנה של הנושא ונראה שחוזרים על חוכמה קונבנציונלית בלבד (לדוגמא, "LDL הוא רע", "HDL הוא טוב"). בהקשר הזה אנחנו נשבור כאן מיתוסים.

בסוף סדרת פוסטים זו, אם תבחרו להפנים (ולאסוף כמה שיעורי בית לאורך הדרך), תוכלו להבין את תחום השומנים ותהיה לכם הבנה של בדיקות מתקדמות, יותר טובה מאשר ל -95% מהרופאים בארצות הברית ואני לא מגזים.

דבר אחד אחרון לפני שאני קופץ פנימה: כל מה שלמדתי וממשיך ללמוד על נושא זה, למדתי מהמדריכים שלי בנושא זה: ד"ר טום דיספרינג, ד"ר טרה דאל, ד"ר ביל קרומוול, וד"ר ג'יימס אוטבוס. אני לנצח אסיר תודה להם ורואה זאת מחובתי להעביר את המידע הזה לכל מי שמעוניין.

האם אתם מוכנים להתחיל מסע מרגש?

קונספט #1 – מהו כולסטרול?

כולסטרול הוא מולקולה בת 27 פחמנים שמוצגת באיור למטה. כל קו באיור זה מייצג קשר בין שני אטומי פחמן. מצטער, אני חייב להוציא את זה החוצה. זה הכל.  נגמר המסתורין.

כל הדיבורים האלה על "כולסטרול" ורוב אנשים לא ממש יודעים מה זה. אז הנה לכם. כולסטרול הוא "רק" עוד מולקולה אורגנית בגוף שלנו.

כולסטרול מולקולה

אני צריך לעשות הבחנה חשובה אחת, שתהיה חשובה מאוד בהמשך. כולסטרול (אלכוהול סטרואידי), יכול להיות "חופשי" או "לא אסטרי" (unesterified  ובקיצור "UC"), שזאת הצורה הפעילה שלו. או שהוא יכול להתקיים בצורה "אסטרית", שהיא צורת האחסון שאנו מכנים כולסטרול אסטרי (cholesterol easter ובקיצור "CE"). התרשים לעיל מראה מולקולה חופשית (כלומר, UC) של כולסטרול. לגרסא האסטרית (כלומר, לCE) היתה "תוספת" היכן שמצביע החץ, של קבוצה הידרוקסילית בפחמן מספר 3, בשם "אתר אסטרי".

מאחר וכולסטרול יכול להיות מיוצר רק על ידי אורגניזמים בממלכת בעלי החיים זה נקרא זוסטרול (zoosterol). בפוסט הבא אני אכתוב על בן דודו של הכולסטרול בשם פיטוסטרול, אבל בשלב זה אני חושב שהצגתו רק תבלבל. לכן, אם יש לכם שאלה על פיטוסטרול, בבקשה חכו עם זה.

קונספט #2 – מהו הקשר בין הכולסטרול שאנו אוכלים והכולסטרול בגוף שלנו?

 אנו מקבלים כולסטרול מהרבה מזונות שאנו אוכלים, והגוף שלנו מייצר ("מסנתז") כולסטרול חדש מחומרים שונים. כ -25% מצריכת הכולסטרול היומית שלנו- בערך 300 עד 500 מ"ג – מגיע ממה שאנו אוכלים (כולסטרול אקסוגני), ואת 75% הנותרים של צריכת הכולסטרול היומית – בערך 800 עד 1200 מ"ג – הגוף שלנו מייצר (המכונה ייצור אנדוגני). כדי לשים את המספרים הללו בהקשר, קחו בחשבון כי בגוף יש כמות כוללת של כולסטרול של כ- 30 עד 40 גרם (כלומר, 30,000 עד 40,000 מ"ג) ורוב הכולסטרול נמצא בתוך קרום התאים שלנו. כל תא בגוף יכול לייצר כולסטרול ובכך למעשה מעט מאוד תאים דורשים משלוח של כולסטרול. כולסטרול נדרש על ידי כל קרומי התאים, על מנת לייצר הורמונים סטרואידים וחומצות מרה.

מתוך הכולסטרול  ש"מיוצר" (או "מסונתז"), הכבד שלנו מייצר כ -20%  ו- 80% הנותרים מיוצרים על ידי תאים אחרים בגופנו. ייצור כולסטרול הוא תהליך שמורכב מארבעה שלבים (עם 37 צעדים בודדים), שלא אפרט כאן (אם כי אחזור אליו בהמשך). למרות זאת, ברצוני להבהיר שהתהליך מאד מבוקר ומכיל משובים חוזרים מרובים. במילים אחרות, הגוף עובד קשה מאוד (ומאוד "חכם"), כדי להבטיח רמות כולסטרול בטווח מאד מוגדר (התהליך הכולל נקרא איזון כולסטרול). עודף כולסטרול בתא יכול להתגבש ולגרום אפופטוזיס תאי (מוות תאי מתוכנן). לעתים קרובות יש מעט מאד קשר בין רמות הכולסטרול בדם (וזה מה שרופאים מודדים בבדיקות כולסטרול סטנדרטיים)  לבין כולסטרול תאי, ואו לכולסטרול בעורקים (וזה מה שבאמת מעניין אותנו). לדוגמא, כאשר צריכת הכולסטרול יורדת, הגוף צריך לסנתז יותר כולסטרול ו/או לספוג (כלומר, מיחזור) יותר כולסטרול מהמעי שלנו. הדרך בה גופנו סופג כולסטרול היא כל כך מדהימה, שאני רוצה להתעכב מעט בדיון על זה.

בבית הספר לרפואה, בכל פעם שהיינו צריכים ללמוד פיזיולוגיה או פתולוגיה תמיד היה לי נטייה להאניש כל דבר. ככה המוח שלי עובד, אני מניח, והבנה של ספיגת כולסטרול, היא דוגמא מצוינת לסוג זה של חשיבה. האיור להלן מציג חתך של תא במעי הדק שלנו, הנקרא אנתרוציט, שמסביר איך דברים במעי שלנו למעשה נספגים. בצד השמאל הגבול הגבשושי הוא בצד של חלל המעי (החלק הפנימי של המעי). ניתן להבחין בשני עיגולים בצד זה של התא, אחד כחול ואחד ורוד.

[האיור להלן הוא קצת יותר טכני ממה שהייתי רוצה, אבל לדעתי מאוד חשוב להבנת התהליך של ספיגת כולסטרול. זה בהחלט שווה קריאה כמה פעמים כדי להבין].

תא האנתרוציט

  • העיגול הכחול מייצג חלבון בשם NPC1L1 (נימן-פיק). חלבון זה יושב בחלקם החיצוני של תאי האנטרוציט והוא מאפשר כניסה של כולסטרול מחלל המעי, כמו גם פיטוסטרולים לתוך אנתרוציט. חשבו על NPC1L1 כמו הכרטיסן בכניסה לבר (שבו האנתרוציט הוא "בר"); הוא מאפשר לכולסטרול ("אנשים") להיכנס לתוך הבר. NPC1L1 לא יכול להבחין בין הכולסטרול ("אנשים טובים") ופיטוסטרולים ("אנשים רעים" – אני אדון בחברה' האלה מאוחר יותר), או אפילו יותר מדי כולסטרול ("אנשים רבים מדי"). [אני לא יכול קרדיט על ההאנשה הזאת – כך טום דייספרינג הסביר לי!]
  • העיגול הוורוד (ABCG5/ABCG8) מייצג רכיב שמקדם זרימה החוצה (כלומר, בועט החוצה) של כולסטרולים לא אסטרים (unesterified  cholesterol) מהאנתרוציט לתוך חלל המעי להפרשה. חשבו על ABCG5/ABCG8 כסדרן בבר; הוא מסלק את האנשים הרעים באמת (למשל, פיטוסטרולים שאינם משרתים כל מטרה בגוף האדם), שאינם רצויים בבר ושעברו את הכרטיסן (NPC1L1). כמובן שבמקרים של ספיגת יתר (כלומר, במקרים בהם המעי סופג כמות רבה של דבר טוב) הם יכולים גם להזרים החוצה את כולסטרול הלא נחוץ. לאורך אנלוגיה זו,  כאשר נכנסים יותר מדי "אנשים טובים" חוקי מכבי האש מופרים וחלקם נזרקים החוצה. יש לאנתרוציט "חיישני כולסטרולים-עודפים" (גורם הנקרא LXR שעושה את הניטור ומפעיל את הגנים שמסדירים את הפעילות של NPC1L1 וABCG5/ABCG8).

יש ניואנסים נוספים וכאן מגיעה ההבחנה בין כולסטרול אסטרי לכולסטרול לא אסטרי או חופשי:

  • רק כולסטרול חופשי יכול להיספג דרך האנתרוציט במעי. במילים אחרות, כולסטרול אסטרי (CE) לא יכול להיספג עקב השרשרות המגושמות שהוא נושא.
  • הרבה (> 50%) מהכולסטרול במזון הוא אסטרי (CE), ומכאן שאנחנו לא ממש יכולים לספוג הרבה, אם בכלל כולסטרול אקסוגני (כלומר, כולסטרול מבחוץ). הכולסטרול יכול להפוך לחופשי ידי אנזימי לבלב, המפרקים את הענפים בצד, ולהפוך בחזרה ל-UC – כך שחלק מ-CE יכולים להיספג כ- UC.
  • יתר על כן, רוב הכולסטרול (UC) במעיים שלנו ( כ -85%) הוא למעשה ממקור אנדוגני(כלומר היה מסונתז בתאי הגוף וחזר אל הכבד), אשר בסופו מופרש במעיים באמצעות נוזל המרה  ונקלט מחדש על ידי האנתרוציט במעי. הכבד מסוגל רק להזרים (באמצעות מרה למעיים) UC, אבל לא CE, מתאי הכבד למערכת המרה. CE מהכבד  לא יכול להיות מופרש למרה. לכן, אם הכבד יפריש CE למרה ובסופו של דבר למעי, שהוא צריך לעשות דה-אסטריפיקציה באמצעות אנזימים הנקראים כולסטרול אסטרולאז  אשר יכול להמיר CE בכבד ל-UC.
  • יש להבין כי דרכו העיקרית של הכבד להיפטר מהכולסטרול היא להמיר את הכולסטרול לחומצת מרה, להזרים את המרה (דרך טרנספורטר נקרא ABCB11) ולהפריש חומצות מרה בצואה (לרוב נספגות חומצות המרה מחדש במעי).

קונספט #3 – האם כולסטרול הוא רע?

אחת התפיסות המוטעות הגדולות ביותר (אולי שניה רק לרעיון שאכילת שומן גורמת לך להשמין) היא שכולסטרול הוא "רע". זה לא יכול להיות רחוק יותר מן האמת. הכולסטרול הוא טוב מאוד! למעשה, יש הפרעות (למרבה המזל נדירות) גנטיות, בהן אנשים לא יכולים לסנתז כולסטרול כראוי. דוגמא למחלה כזו היא תסמונת סמית-למלי- אופיטס (המכונה גם "SLOS," או חוסר רדוקטאז 7-dehydrocholesterol), מחלת חילוף חומרים והפרעה מולדת המובילה למספר בעיות כולל אוטיזם, פיגור שכלי, חולשת שרירים, ועוד. 

הכולסטרול הוא חיוני לקיומנו. תנו לי לחזור כל זה: הכולסטרול הוא חיוני לקיומנו. כל תא בגופנו מוקף בקרום. קרומים אלה הם אחראים במידה רבה לנזילות וחדירות, אשר למעשה שולטת בתנועתיות התא, איך התא מתקשר עם תאים אחרים, ואיך יעבור מידע פנימה והחוצה. כולסטרול הוא אחד מאבני הבניין העיקריים המשמשים לייצור קרומי תאים.

מעבר לתפקידו של הכולסטרול, המאפשר קיומם של התאים, הוא משמש גם תפקיד חשוב בסינתזה של ויטמינים והורמונים סטרואידיים, כולל הורמוני מין וחומצות מרה. התבוננו בתמונה של סינתזת הורמונים סטרואידיים והשוו אותו לזה של כולסטרול (לעיל). אם השוואה זו לא תשכנע אתכם בחשיבות החיונית של כולסטרול, שום דבר נוסף שאומר לא ישכנע.

אחת התוצאות המצערות של הצורך הנצחי לפשט הכל היא שאנחנו (כלומר, הממסד הרפואי) עשינו שירות דוב לציבור בכך שלא הסברנו שאין דבר כזה, כולסטרול "רע" או "כולסטרול טוב". כל הכולסטרול הוא טוב!

התוצאה "רעה" רק כאשר כולסטרול מגיע לדפנות העורקים, בעיקר לתוך העורקים הכליליים או עורק הקרוטיד, ומוביל לגל דלקתיות אשר גורם לחסימת עורק (נא לבדוק את התמונות בקישורים, לעיל). כאשר מודדים כולסטרול בדם – אנחנו באמת לא יודעים מה יעדם הסופי של מולקולות הכולסטרול האלה!

ובנקודה זו נמשיך בפרק הבא – איך כולסטרול "טוב" מגיע למקומות שאליהם לא שייך וגורם לבעיות "רעות".  אם מישהו מחפש הבנה נוספת קטנה בנושא זה, בבקשה, בבקשה , בבקשה בדקו את המקור החביב עליי לכל צרכי הכולסטרול שלי, LecturePad. הוא מיועד בעיקר לרופאים, אבל אני חושב שרבים מכם יפיקו ממנו תועלת, אם לא עכשיו, בהחלט כאשר נסיים סדרה זו.

לסיכום סוגיה מורכבת במידה מסוימת זו

  1. כולסטרול הוא "רק" עוד מולקולה אורגנית מפוארת בגוף שלנו, אבל עם הבחנה מעניינת: אנחנו אוכלים אותו, אנחנו מייצרים אותו, אנו מאחסנים אותו, ואנחנו מפרישים אותו – הכל בכמויות שונות.
  2. ההכולסטרול בגופנו הוא חיוני לחיים.  אין כולסטרול = אין חיים.
  3. כולסטרול קיים בשתי צורות  – UC ו- CE – והצורה קובעת אם אנחנו יכולים לספוג אותו או לא, או לאחסן אותו או לא (בין היתר).
  4. רוב הכולסטרול שאנו אוכלים לא נספג ומופרש על ידי המעיים שלנו (כלומר, יוצא מהגוף שלנו בצואה). הסיבה לכך היא שהוא לא רק צריך להיות לא-אסטרי, אבל גם מתחרה בקליטה עם כמויות גדולות בהרבה של  UC המסופקות על ידי מסלול המרה.
  5. קליטה מחדש של הכולסטרול המסונתז הוא המקור הדומיננטי של הכולסטרול בגופנו. כלומר, רוב הכולסטרול בגוף שלנו נעשה על ידי הגוף שלנו.
  6. תהליך ויסות כולסטרול הוא מאוד מורכב ורב פנים. כבר נגעתי רק בצד הקליטה, אבל תהליך הסינתזה מורכב גם הוא ומוסדר מאוד. נגלה בהמשך שתהליכי הסינתזה והקליטה מאוד קשורים.
  7. יש לאכילת כולסטרול השפעה קטנה מאוד על רמות הכולסטרול בגוף שלך. זוהי עובדה, לא דעתי האישית. כל מי שאומר לך אחרת הוא, במקרה הטוב, בור בנושא זה. במקרה הגרוע, הוא שרלטן. לפני שנים ההנחיות הקנדיות הסירו את המגבלה על כולסטרול תזונתי. שאר העולם, במיוחד בארצות הברית, צריכים להתעדכן.

לחלק ב' לחץ כאן.

מודעות פרסומת

3 תגובות

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s